医疗质量管理责任体系资料.doc

目 录 3.1.1 医院科室的医疗质量管理体系 2 3.1.2 医院质量管理组织工作情况 5 3.1.3 医疗、护理等职能部门实施全面医疗质量与安全管理工作情况 342 3.1.4 质量控制办公室对全院医疗、护理、医技质量的监管情况 408 3.1.1 医院科室的医疗质量管理体系 耀州区孙思邈中医院 医疗质量管理责任体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。 (一)医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医务科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为医疗质量监督管理部门，其职责分述如下： 　　1、医疗质量管理委员会职责 　　(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 　　(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 　　(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 　　(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 　　(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 　　(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 　　2、医疗质量控制办公室职责 　　(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 　　(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 　　(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 　　(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 　　(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 　　(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗事件并在院内部网上公布。 　　(二)科室医疗质量控制小组职责 　　科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 　　(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 3.1.2 医院质量管理组织工作情况 医疗质量与安全委员会 定期研究医疗质量管理等相关问题见会议记录 伦理委员会 定期研究医疗质量管理等相关问题见会议记录 药事管理与药物治疗学委员会 定期研究医疗质量管理等相关问题见会议记录 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 2009年临床输血管理委员会工作总结 12月30日下午，我院临床输血管理委员会工作会议在会议室召开。临床输血管理委员会委员参加会议，医务科主任王乾主持会议。 会议开始，输血科主任尹杰做了《陕中附院临床用血委员会2009年工作总结》，就我院2009年用血情况做了分析说明，并对2010年委员会工作目标做了展望。还对目前我院临床科室用血中存在的问题做了重点阐述。随后，委员们就目前存在的问题及其解决思路发表各自见解并做了有益探讨。 我院于2009年设立临床输血管理委员会，旨在贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，在我院进一步规范临床用血管理，促进临床科学合理用血，保障临床用血安全 2009年我们为了规范临床输血医疗行为，将输血的风险降到最低，最大限度地保证医疗安全,我们做了以下几方面工作： 一、建立健全了医院临床输血管理机构 为了保证临床用血安全，我院成立了由院长任主任，医务科科长，输血科科长及有关临床科室主任为成员的输血管理委员会，依据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》，对临床输血工作进行技术指导和监督管理，指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用，协调处理临床输血工作遇到的重大问题，保证临床输血安全。 二、加强了医务人员输血法规知识的学习培训 医务人员不仅需要掌握自己的专业知识，还应熟悉输血相关的法律法规。临床医生应对相关的法规有足够的重视，才能真正做到依法、科学、合理和安全输血。如果对输血相关法律和输血规范不了解，可