社区获得性肺炎及医院获得性肺炎.ppt资料.pptVIP

* Chastre 和Fagon 等根据发生时间将VAP分为早发和迟发，早发在机械通气的4~7天之内，大于4~7天以后发作为迟发； 该研究分析257例支气管镜确诊的VAP患者的临床分离菌发现，迟发VAP多为耐药菌感染；早发典型的病原菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡菌），以及肠道敏感菌群，这些细菌也可以引起迟发感染，但迟发感染多见有耐药菌引起，如耐药革兰阴性菌、以及MRSA（甲氧西林耐药金葡菌） ，其他罕见细菌或者机会菌感染。 国内的一项研究对北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查了2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例，共有562例患者入选，入院时间≤5 d发病者（早发）136例，6～14 d发病者（中发） 326例, ≥15 d发病者（晚发）100例。 研究共分离出致病菌918株，其中铜绿假单胞菌（171株） 、金黄色葡萄球菌（148株） 、不动杆菌（148株） 、克雷伯菌（132株）和肠杆菌属细菌（81株）为最多见的前5位致病菌。统计学分析显示不同发病时间的HAP中，病原体构成比较有统计学意义（P 0.05） ：早发性HAP以克雷伯菌最常见（18.3% ） ，肺炎链球菌（2.4% ）和嗜血杆菌（4.3% ）占有一定比例；而晚发性HAP以铜绿假单胞菌（24.2% ）和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） （19.3% ）为主，未发现肺炎链球菌和嗜血杆菌。此外，研究还发现，随着HAP发病时间的后移，其中铜绿假单胞菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他假单胞菌在病原谱中所占比例明显增加，而嗜血杆菌、肺炎链球菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）则明显下降。 * * 2005年ATS/IDSA指南认为HAP/VAP的临床诊断应包括两层含义，一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。 很多医生研究了临床标准对诊断HAP的准确性，影像学见肺部浸润影加一项临床表现（发热、白细胞增高、脓性痰）的敏感性高，但特异性低（特别对于VAP） 。但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加两项临床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%；但如果所有临床表现均满足，敏感性会下降，可能会漏诊很多的HAP。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。 下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低度怀疑HAP者。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管肺泡灌洗（BAL）的诊断阈值为104 cfu /ml或105cfu/mL，诊断VAP的敏感性为（73 ±18） %，特异性为（82 ±19） %。保护性毛刷（PSB）的诊断阈值为103 cfu /mL，与BAL相比，PSB的重复性较差，敏感性和特异性分别为（ 66 ±19） %和（ 90 ±15） %。因此， PSB对于诊断HAP的特异性高于敏感性，阳性结果可以提高诊断的准确性。定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定量培养的阈值可以减少假阴性。 * * * Emili Diaz等在2003年发表的文献中提到治疗VAP的3个重要环节： 一、怀疑VAP时候，基于危险因素进行经验性治疗和微生物检查立即开始 二、经验性治疗尽可能考虑常见菌相关的危险因素，及早进行细菌培养、 革兰染色鉴定以及药敏实验。尽可能选择适当抗生素，MRSA的危险因素有慢性阻塞性肺病、皮质激素治疗、 长期使用呼吸机、曾使用过抗生素、曾做气管切开；铜绿假单胞菌的危险因素有慢性阻塞性肺病、皮质激素治疗、长期使用呼吸机、曾使用过抗生素；鲍曼不动杆菌的危险因素有 ARDS、脑损伤、神经疾病、曾用头孢菌素。有危险性因素存在时，应该考虑特殊病原菌的可能性。若MRSA，则开始抗MRSA治疗；若鲍曼不动杆菌，则开始碳青霉烯类治疗；若 铜绿假单胞菌，则开始两药联合治疗；以上均无：则开始抗生素治疗，考虑当地微生物流行病学。 三、在肺炎发作的48~72小时重新评估治疗疗效并调整治疗方案 * 为了避免滥用抗生素产生不必要的并发症、过多的医疗费用以及耐药菌的出现，人们提出了抗生素的降阶梯治疗：在怀疑VAP的情况下，首先使用广谱抗菌药物或者联合用药，以确保抗菌谱包含所有可能的病原菌，甚至是多药耐药菌。一旦微生物鉴定以及药敏试验结果出来，则将经验性治疗改为相对窄谱的药物或者停止使用抗生素，以免增