医疗机构设置审批申请表资料.docVIP

徐州市卫生局行政许可 申请表 申请项目 申 请 人 申请日期 徐州市卫生局制 填表说明 一、本表用于申请徐州市医疗机构设置审批。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 四、具体说明 1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他； 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.社会 b.内部； 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。 五、申请单位（人