第19章 镇痛药知识讲稿.pptVIP

第19章 镇痛药 Chapter 19 Analgesics;疼痛-PAIN：概述;疼痛的分类;产生疼痛的机制;痛觉过敏（hyperalgeis）: an enhanced response to noxious stimuli 痛觉超敏（allodynia）: a pain response to previously innocuous stimuli ;阿片受体和内源性阿片肽;1960‘s, 邹冈等发现在第三脑室周围灰质和中脑导水管周围灰质微量注射吗啡，产生明显且持久的镇痛效应。 正常动物注射吗啡拮抗剂纳络酮，引起动物痛阈降低。 In 1973, 放射性标记受体结合分析法证明在哺乳动物脑内存在阿片受体。;内源性阿片肽的发现：;内啡肽（Endorphin）:?-内啡肽 ?-END (31肽, 1~27 肽, 1~26 肽, 1~17 肽 and 1~16 肽 ) 脑啡肽（Enkephalin）: 甲硫氨酸-脑啡肽（M- ENK）, 亮氨酸-脑啡肽（L- ENK）, 甲七肽（methyl-seven peptide）和甲八肽（ methyl-eight peptide） 强啡肽（Dynorphin）: 强啡肽A（DYNA, 1~17), 强啡肽B（DynB，1~29), ?-新内啡肽（ ?-neodynorphin） 孤啡肽（Orphanin）: (130~ 146 cleavage in human, 135~ 151 cleavage in rats);;阿片受体;;?－阿片受体的结构模式图：;;镇痛药分类;吗啡 Morphine Morphine是阿片类镇痛药的经典代表药，镇痛作用强大，抑制呼吸、镇静和欣快等中枢作用明显，长期用药易产生耐受性和依赖性。;;1. A环3位上的-OH被甲基取代，则镇痛作用减弱，如可待因。 2. 17位侧链上的甲基被丙烯基取代，镇痛作用减弱，并成为吗啡的拮抗剂。;【体内过程】;【药理作用与机制】 1. 中枢作用;吗啡镇痛机制;机理（1）： 吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质(SP)，glutamate等递质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。 ;机制（2）：增强疼痛的下行抑制系统;（2）镇静（欣快感） 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。 (3) 抑制呼吸 治疗剂量的吗啡使呼吸频率减慢，潮气量减小。明显降低呼吸中枢对CO2的敏感性，也抑制脑桥呼吸调整中枢。呼吸抑制是morphine急性中毒致死的主要原因。 (4)镇咳 治疗量morphine抑制延髓咳嗽中枢而产生较强的镇咳作用。 (5)缩瞳 兴奋支配瞳孔的副交感神经而引起明显的缩瞳；针尖样瞳孔为其中毒特征。;其它中枢作用;2. 外周作用;(2)其他平滑肌 Morphine兴奋输尿管平滑肌，增加输尿管的张力和收缩幅度；抑制膀胱排空反射，增加膀胱外括约肌张力和膀胱容积，引起排尿困难；使分娩期子宫肌张力、收缩频率和收缩幅度倾向于恢复正常而延长产程。 (3)心血管系统 Morphine能扩张动脉和静脉，外周血管阻力降低，抑制压力感受器反射，在某些个体可产生直立性低血压。可能与促进组胺释放有关。Morphine对呼吸的抑制作用致CO2积聚可使脑血管扩张、颅内压增高。Morphine对健康人的心率无明显影响，治疗量仅轻度降低心肌耗氧量和左室舒张期末压。;3. 免疫系统;【临床应用】; 2.心源性哮喘 心源性哮喘系指急性左心衰竭引起的肺水肿，需综合性治疗，包括强心、利尿、扩张血管等。Morphine因具镇静和欣快作用，能减轻病人的烦躁和恐惧；抑制呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸由浅快而变深慢；扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。有利于肺水肿的消除。;3.止泻 Morphine可减轻急、慢性腹泻的症状，一般以含少量morphine的阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻的治疗。 4.止咳 Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。但因成瘾性强，一般不用。必要时，以codeine用于治疗干咳无痰的患者。;【不良反应】;2.耐受性和依赖性 长期使用morphine等阿片类镇痛药物易产生耐受性和依赖性。前者表现为morphine使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。其原因可能与血脑屏障中一种P-糖蛋白表达增加、使morphine更难通过血脑屏障以及孤啡肽生成的增加对抗了阿片类药物的作用有关。后者表现为躯体依赖性（physical dependence），停药后出现戒断症状（wit