妊娠患者非产科手术麻醉教学讲义.pptxVIP

妊娠患者非产科手术麻醉景 胜 概述 孕妇生理变化 麻醉药理 麻醉处理 发病率 病因 外科手术对妊娠结局的影响发病率每10,000名妊娠妇女中有13～44名需要接受非产科手术治疗，美国每年估计75,000～80,000名孕妇妊娠期要受到麻醉及手术的影响，这一数字可能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试验尚未出现阳性时实施了外科手术。?病 因 妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。妊娠期腹部手术最常见，其次为妇科及泌尿科手术。 据估计，在发达国家大约有1%～2%的妊娠妇女在妊娠期间因为非分娩手术而接受麻醉。阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见的手术适应症。偶尔也有妊娠期间接受心脏和神经系统手术。外科手术对妊娠结局的影响 未发生手术及麻醉的并发症时，妊娠期手术治疗并不增加不良妊娠结局的风险。 如果出现外科并发症时，不良妊娠结局的风险是增加的。例如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美，孕妇及胎儿的病死率也是增加的。 存在手术或麻醉并发症，也会导致不良妊娠结局。例如，在切除未穿孔的阑尾时，如果出现呕吐，引起吸入性肺炎窒息，会造成胎死宫内和(或)早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。孕妇生理变化呼吸系统分钟通气量 氧耗 功能残气量 氧储备 通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症胸廓增大（前后径增加2cm、周径增加5～7cm、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4cm、实际胸廓容量反而减少）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管增生，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气和气管插管困难，麻醉风险较大。 Kuczkowski KM，Reisner LS，Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth，2013，5（7）：552－563.循环系统 血容量增多导致稀释性贫血 心排出量增加而外周血管阻力下降 妊娠中后期在仰卧位时主动脉、腔静脉明显受压消化系统 胃---食管括约肌张力明显降低，全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大，应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理 Wong CA，Loffredi M，Ganchiff JN，Zhao J，et al. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology. 2012，96（6）：1395－1400.中枢神经系统妊娠早期副交感张力增强，交感张力下降；而妊娠中期交感张力增强，副交感张力下降，以代偿主动脉、腔静脉受压和胎盘循环的需要腔静脉受压，硬膜外静脉丛扩张，导致椎管内间隙缩小，椎管内阻滞的局麻药用量明显下降 局麻药的有效剂量和中毒剂量均下降30％左右 静脉麻醉药用量减少 吸入麻醉药的MAC下降30％Kuo CD，Chen GY，Yang MJ，Lo HM，Tsai YS. Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy. Br J Anaesth，2010，84（3）：323－329. 子宫动脉压－静脉压子宫血流 = 子宫血管阻力 母体低血压 心输出量降低 仰卧位综合征儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激)缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩 麻醉药理 妊娠期药理学变化 致畸作用妊娠期用药原则 美国FDA将药物对孕妇影响的分级 麻醉手术对孕妇流产与早产的影响妊娠期药理学变化血容量增多导致药物分布容积增大妊娠期的生理性低白蛋白血症，药物与血浆蛋白的结合发生变化，游离或未结合的药物增多，药效和毒性随之增强非去极化肌松药作用延长，而去极化肌松药作用无明显变化药物对妊娠的影响药 物 受精后 1-2周受精后3-8周 受精8周(孕10周)以后 至14周(孕16周）孕16周以后“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。致畸作用?畸胎原 Teratogen：对发育中的胎儿有不良影响，或有副作用的因子称之。这些因子必须达到一定量并在关键时期作用。以人类为例，关键时期为受孕后第15～60天器官发育之时。但神经系统至出生后仍持续发育，故其关键时期更为长久。?有三个关键时期最易造成胎儿的影响? 2周，致畸物对胚胎可能会造成致命的影响。 3~8周是重要的时期，进行器官的生成，暴露在致畸物中，器官发展异常。 ＞28周器官生成已完成，接着是器官生长，若暴露致畸物中会有轻微型态异常。致畸作用妊娠第15～56天（孕2-8周）时，人类胚胎最