公共场所建设项目卫生审查-大连公共行政服务中心.DOCVIP

建设项目卫生审查申请表 项目名称： 如实填写 申请单位（公章）： 如实填写 申请日期： 如实填写 大连市卫生和计划生育委员会 填 报 材 料 要 求 本表适用于各类由市卫计委审批的公共场所建设项目设计审查申请； 填写此表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改； 使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字，复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请表提交材料目录的顺序分类，各项材料应当使用明显标志区分； 除检验报告及官方证明文件外，申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章。 大连市公共行政服务中心 卫生计生委审批窗口 地址：大连市甘井子区东北北路101号 联系电话 项 目 名 称 如实填写 工 程 地 址 如实填写 单 位 名 称 如实填写 单 位 地 址 如实填写 设 计 单 位 如实填写 项 目 类 别 □新建 □改建 □扩建 □续建 （在□内打√） 建 设 用 途 □公共场所 □供水单位 （在□内打√） 占 地 面 积 如实填写 建 筑 面 积 如实填写 工程起止时间 如实填写 总投资（万元） 如实填写 项目负责人 如实填写 联系人 如实填写 所在部门 如实填写 单 位 电 话 如实填写 联系人电话 如实填写 申 报 材 料 公共场所提交 □建设项目卫生审查申请表 □申报单位营业执照或组织机构代码证原件和复印件； □立项报告及批准文件； □卫生专篇； □设计图纸：包括地理方位图、各层平面布局图及卫生专间和设施布局图； □集中空调通风系统图纸、设计说明及其有关参数； □如委托办理的，还需提供：授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件。 供水单位提交 □营业执照或组织机构代码证原件和复印件； □地理位置图、经营场所平面布局图； □涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件； □设计图纸：标明比例尺寸的储水箱/池专间平面位置图、水箱/池立体透视图、供水系统示意图； □如委托办理的，还需提供：授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件。 申办集中供水还需提交： □水处理工艺流程图； □水源选择可行性论证/水源水质评价报告书城市供水主管部门出具的取水许可证明； □实验室设备、检验项目及人员情况资料/与有资质的检验机构签订的委托检验协议书 卫生设施情况说明 申请单位（人）签字或盖章： 本次申请填写内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与实际状况相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 （公 章）　 　　　　 年 月 日