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综合癌痛管理障碍的根本原因有三个方面： * 癌痛规范化治疗希望达到的目标 * * NCCN指南建议合理选择阿片类药物进行镇痛治疗。 指南指出： 最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病； 在美国，常用阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼； 阿片类转换需要做到镇痛和副作用之间的良好平衡：如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足； 在指南中，不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。 病例分享 疼痛的定义 世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 疼痛是一种主观感受。 病人说痛，就是痛。 病人说有多痛，就有多痛。 疼痛对机体的影响 精神情绪反应 急性：兴奋、焦虑 慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝 神经内分泌及代谢（应激反应） 激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH 负氮平衡：分解类激素↑，合成类激素↓ 水钠潴留 糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸↑ 心血管系统 交感NS兴奋：血压↑，心率↑ ，心律失常，增加心肌耗氧 深部剧痛可兴奋副交感神经 活动受限，血液粘滞 呼吸系统 肌张力↑ ，膈肌功能↓，肺顺应性↓ 呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症 不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎 消化系统 恶心、呕吐 消化功能障碍 泌尿系统 膀胱尿道排尿无力 反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓ 尿路感染 骨骼肌肉系统 诱发肌肉痉挛 交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑ 痛觉过敏或异常疼痛 免疫系统 免疫力下降 肿瘤扩散 凝血系统（高凝状态） 血小板粘附功能增强 纤溶功能减弱 疼痛是恶性循环 食欲不振，营养不良 睡眠障碍，消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感染 疾病进展 药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源 加重疼痛感受 疼痛 恶性循环 向亲友、环境 辐射 “痛苦” 对于肿瘤患者，我们需要做得更多 让肿瘤患者——生命与生活质量并存！ 疼痛强度 轻度疼痛：通常被定义为轻度不适。患者可意识到疼痛但不会显著地影响日常生活 中度疼痛：影响日常活动和患者的工作 重度疼痛：非常强烈，以至于它充满整个意识而停止所有其他的活动 2005年提出的治疗建议 轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 2012年ESMO癌痛治疗指南推荐意见 中至重度癌痛管理 强阿片药物+/-非阿片类镇痛药应在中度癌痛治疗中被考虑作为弱阿片药物的替代药物 RTOG急性放射损伤分级标准（粘膜） 0级：无变化 1级：充血/可有轻度疼痛,无需止痛药 2级：片状粘膜炎,或有炎性血清血液分泌物,或有中度疼痛,需止痛药 3级：融合的纤维性粘膜炎/可伴重度疼痛,需麻醉药 4级：溃疡,出血,坏死 病例特点 朱XX，男性，52岁，农民。 以“吞咽阻挡感1月，加重5天”为主诉于2015.09.12就诊我院。 主要症状：吞咽阻挡感，伴进食时轻度疼痛，咽干、异物感，稍声音嘶哑。 查体：左侧颈部Ⅲ区触及一肿大淋巴结，质硬，活动度差，边界不清，约2cm。心肺听诊无异常。腹部查体（-）。 颈部强化CT：左侧下咽肿物。 间接喉镜：左侧披裂固定，右侧披裂活动可，左侧梨状窝见新生物，声门窥不清。 电子喉镜：左侧声带固定，左侧梨状窝新生物。 病例特点 下咽肿物活检：术中见左侧梨状窝菜花状，界限欠清肿物，质地较韧。切除部分送检病理示（左梨状窝）鳞癌，中分化。 既往史：高血压病史10余年，口服氨氯地平片，血压控制可。糖尿病史6月，口服二甲双胍、格列齐特片，血糖控制欠佳。心律不齐病史20年。 个人史：吸烟30年，约10支/天，饮酒史30年，约250g/天； 否认家族肿瘤类似病史。 诊断：1.下咽癌（左颈部淋巴结转移） 2.高血压病 3.糖尿病 治疗方案 放化疗同步治疗 放疗方案：GTV为下咽癌病灶及颈部转移淋巴结，