疼痛治疗中常见并发症和问题说明讲解教材课程.pptVIP

麻醉操作失误导致并发症 穿破硬脊膜:发生率约1%,与操作熟练程度相关.处理方法为:改为腰麻,插入硬膜外导管改为连续腰麻,放弃麻醉在上一个椎间隙重新穿刺插管,但要注意药物可能经硬脊膜破口深入蛛网膜下腔 导管打结甚至折断:导管打结导致拔管困难,应试图改变体位拔出导管,导管折断手术取管的并发症多于严密观察保守治疗 麻醉操作失误导致并发症 导管置入硬膜下间隙:无脑脊液流出,可出现宽平面和阻滞方式的分离(感觉阻滞而无运动阻滞或运动阻滞而无感觉阻滞) 全脊麻:将硬膜外麻醉药物注入蛛网膜下腔,由于药量远大于脊麻时所给药量,病人迅速出现神志消失,血压下降,呼吸停止的全脊麻征象.处理方法为维持循环和呼吸的稳定,包括人工通气,输液和使用升压药物,如出现抽搐应给予安定,巴比妥类药,丙泊酚或肌松药止痉 穿刺引起的创伤性损害 穿刺可导致脊神经,脊柱的损伤和缺血,表现为术后持续性麻木和运动无力.穿刺时注入过多的盐水或气体可加重创伤性损害,穿破血管导致血肿也会加重脊髓损伤 导管置入椎间孔可能间接损伤脊髓前动脉,脊髓前动脉综合症还见于低血压或局部血栓形成,表现为脊髓前2/3缺血,一侧或双侧下肢瘫痪,伴有或不伴有痛觉和温度觉消失,但不影响脊髓后半部功能,如轻触觉,关节位置觉,振动觉等应保留 脊髓腰膨大 T12，L1-5，S1-2等8节脊神经组成； 一般T12—L1椎体下缘正对T10—L2椎体腰膨大，但可有1cm左右变动，故美国ASA建议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。 脊髓血供较差 从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血； 前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症） 后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症） 硬膜外空气损伤 硬膜外注入大于10-15毫升的空气可能导致神经并发症,在老年(大于70岁)人椎间孔基本封闭,更易形成局部压力导致脊髓缺血 硬膜外注入大于20毫升气体不仅椎旁可见气体影,甚至可向头部扩散,出现颈部皮下气肿 30-40毫升气体又有椎间孔狭窄可能压迫神经,血管导致暂时性瘫痪 硬脊膜穿破,气体进入蛛网膜下腔可导致颅内积气,严重的头痛甚至短时间的颅神经并发症 腰麻后头痛 一般发生在腰穿后7天内(多在2天内出现),常在2周内消失,但偶尔可持续1个月 一般表现为枕部和前额部头痛,伴随症状包括恶心呕吐,视觉和听觉障碍 坐位和站立位时头痛持续,卧床后迅速缓解(30分钟内),若卧位头痛不减轻应寻找其他原因,如脑血栓形成,颅内高压症,蛛网膜下腔出血,感染等 影响的因素包括:穿破孔的大小,脑脊液丧失量,,年龄,腰穿针穿过硬脊膜的斜度,产科病人产妇用力导致硬膜外静脉压力急剧升高 腰麻后头痛 治疗方法包括卧床休息;口服咖啡因或茶碱(300毫克)可暂时减轻症状;硬膜外自体血充填(15-20毫升)疗效确切,预防虽然也有效果但一般只用于治疗;皮质激素和非甾类消炎药有确切疗效 输液不能增加正常脑脊液0.35ml/min的生成量,无改善头痛作用;硬膜外注射葡聚糖20-30亳升效果不确切,注射右旋糖酐若硬膜外有破孔深入蛛网膜下腔可导致年龄性蛛网膜炎 腰麻后头痛(PDPH) 使用小口径无创伤脊麻针可降低头痛发生率到1%以下,而使用16-18号硬膜外针穿破硬脊膜头痛发生率50%-90%,其中75%-80%为重度头痛 高龄患者由于脑萎缩腰麻后头痛明显减低,70岁以上罕见腰麻后头痛报告 疼痛治疗中常见并发症和问题 南京军区南京总医院 徐建国 疼痛治疗的主要构成 根据症状,体征,生化检查,影像学检查做出正确的诊断和对疾病程度的评估 确定适合的治疗方法,主要的治疗方法包括药物,微创治疗(射频,激光,臭氧等),局部药物注射,物理治疗,针刺,小针刀等 评估治疗效果 疼痛治疗的主要并发症 诊断错误或诊断不清 对疾病程度未能做出正确评估 药物导致的不良反应 治疗方法不当导致的并发症 诊断错误或诊断不清 如骨质疏松性压缩性骨折用骨水泥治疗可能发生渗漏,尤其是椎体后壁破损应视为高危病人.骨水泥渗漏至椎管导致压迫脊髓,神经根;椎体内空壳样变容易发生导针或套管穿破椎体前壁或撑破侧壁 应通过经皮穿刺,塌陷的椎体内置入可扩张球囊对椎体进行复位,然后再向椎体内注入骨水泥,强化椎体,恢复椎体高度,要采用全程动态监测灌注过程,在骨水泥接近边缘或后缘时即停止注射,有助于防止骨水泥渗漏 诊断错误或诊断不清 腰椎间盘突出的诊断中应注意是否有黄韧带肥厚,椎管狭窄,侧隐窝狭窄,骨质增生,游离骨块或纤维环破裂突出椎管 如椎间盘突出合并椎体后缘离断,其病因可能与Schmarol结节形成并长期挤压使后缘与椎体分离所致.X片常被漏诊,或少数病人呈腰椎后缘缺损,CT片示椎体后缘离断与受累椎间盘一起后突,可能占位椎