脑保护.pptx

休克患者的脑保护;脑组织的生理特点;脑组织的生理特点;脑缺血分类;脑缺血分类;脑保护与脑复苏;脑复苏：为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施 重要性：脑复苏是决定患者生存质量的关键;适应症：估计心肺复苏不够及时（＞4分钟）+脑缺氧损伤的体征如体温升高，肌张力亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥 目的：挽救病人生命，恢复病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新获得生活和工作能力 ;原则;心跳骤停的时间与复苏 ;脑保护措施 —非药理学脑保护;体温;低温脑保护的可能机制;临床中低温的常见类型;中度低温 24～32℃（不需循环支持） 复温休克（rewarming shock） Michenfelder（1979，1980）研究较多 临床上尚未成功 Steen PA, et al. Anesthesiology, 1980;浅低温 Busto（1987）报导体温下降2-6℃明显改善小鼠组织学结果 Natale and D’A lecy（1989）体温下降6℃能改善猪全脑缺血模型神经功能 Clifton 等对 闭合性颅脑外伤病人研究发现，浅低温无保护作用 Clifton GL,et al. N Engl J Med, 2001 ; 低温并发症 低血压 心律失常 凝血障碍 感染 Wass CT, et al. Int Anesthesiol Clin, 1996;499例在33℃行颅内动脉瘤夹闭病例，并与501例在36.5℃手术进行比较性研究 轻度低温对愈后无影响（低温组65%愈后较好，而正常体温组63%愈后良好） 低温组菌血症发生率较正常体温组高（P0.05）;Safety Monitoring Board批准392病人参加的多中心研究 对ICP影响：低温组病人（ICP30mmHg）ICP降低占59%，而正常体温组仅占41% 对死亡率影响（低温组28% VS 正常体温组27%） 对血电解质影响：尽管低温组每天补充电解质，但血镁、钾、磷仍降至危险水平 ;392例颅脑闭合伤病人（年龄16~65岁）随机分成2组，均接受标准治疗（年龄、外伤类型及严重轻度等差异无显著性） 低温组（外伤后6h内中心体温降低33℃，维持48h） 正常体温组 外伤后6个月恢复状况 死亡率：低温组28% VS正常体温组27%（P=0.79） 低温组在医院停留时间较正常体温组长，且并发症较多 结论：颅脑外伤后轻度低温不改善其愈后; 77例心跳骤停患者，随机分成2组 低温组（43例，自主循环恢复2小时内中心体温降至33℃，维持12小时） 正常体温组（34例） 低温组49%愈后较好(21/43) 正常体温组26%愈后较好(9/34) (P=0.045) 结 论：心跳骤停后低温能改善患者愈后 ;纳入标准：心跳骤停6h内实施低温 排除标准：无对照组 观察时间：复苏后半年内 结 论：心跳骤停后轻度低温能改善患者愈后，提高生存率(半年内),半年后则需要进一步研究;Wass CT, et al. Anesthesiology, 1995;低温实施与要求;注意事项 －注意综合其他药物治疗 －控制患者的寒颤或抽搐，必要时辅以冬眠合剂或肌松剂 ;正常血糖水平时，脑无糖贮备，乳酸性酸中毒作用受到限制 高血糖时，脑神经元糖贮备增加，一旦缺血，乳酸生成急剧增加→严重酸中毒→诱发神经元坏死;Marner DS, et al. Stroke, 1992Pulsinelli WA, et al. Am J Med, 1983;Aner RN, et al. Metab Brain Dis, 2004;Wass CT , et al. Mayo Clin Proc, 1996;影响脑血流重要因素，低PaCO2降低脑血流量(CBF)和颅内压（ICP） 低PaCO2显著降低脑缺血区CBF，增加脑缺血区域 （Ruta TS, et al. Anesthesiology, 1992） 颅脑外伤后预防性使用过度通气，导致外伤后3~6月病情恶化 Brain Trauma Fundation建议，颅脑外伤早期，避免使用预防性过度通气 ; 总之，对颅脑