2011年内科主治（中级考试）考试辅导-专业实践-心血管系统疾病.docVIP

第二单元　心血管系统疾病心力衰竭 　　 　　心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。 　　 A　慢性心力衰竭 　　　　一、临床表现：　　取决于多种因素，包括病人的年龄，心功能受损程度，病变发展速度及受累的心室状况等。　　（一）左心衰竭：以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现。 　　1.症状　　（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状，可以有不同程度的表现。包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。　　（2）咳嗽、咳泡沫痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。　　（3）低心排量症状：乏力、头晕。　　（4）泌尿系统症状　　2.体征　　（1）心脏体征：心脏扩大（一般以左心室增大为主）、心尖部舒张期奔马律等。　　（2）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。　　（二）右心衰竭：以体循环淤血为主要表现。　　1.症状　　消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐及肝区疼痛等症状。　　2.体征　　（1）颈静脉怒张、肝颈静脉反流征（+）。　　（2）淤血性肝大和压痛。　　（3）水肿、胸水和腹水。　　（三）全心衰竭　　同时具有左右心衰表现，右心衰竭常常继发于左心衰竭，左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。　　　　二、诊断和鉴别诊断　　（一）诊断根据　　1.器质性心脏病病史。　　2.心力衰竭的症状、体征。　　3.辅助检查的结果（超声心动图）。　　4.临床诊断包括：心脏病的病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断及心功能分级诊断。　　（二）鉴别诊断：扩张型心肌病　　1.常因心脏增大、心力衰竭而就诊。　　2.可有各种心律失、栓塞等症状。　　3.超声心动图：大心腔、小瓣口、室壁运动弥漫性减弱。　　4.除外其他各种明确病因的器质性心脏病。　　　　三、治疗　　（一）病因治疗：包括基本病因治疗、消除诱因。　　（二）一般治疗：休息、控制钠盐摄入。　　（三）药物治疗　　1.利尿剂　　2.洋地黄制剂　　3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）　　4.β-肾上腺素能受体阻滞剂　　5.醛固酮受体拮抗剂　　6.血管扩张剂　　（1）硝酸盐制剂　　（2）硝普钠 　　 B　急性心力衰竭 　　　　急性心力衰竭是指各种原因致使心脏在短时间内引起心排血量急剧下降导致组织器官灌注不足和急性肺循环或体循环淤血（急性肺水肿）的综合征。临床以急性左心衰竭较常见。　　　　一、病因　　（一）急性弥漫性心肌损害：急性心肌梗死、急性重症心肌炎等。　　（二）急性心脏负荷过重：高血压病血压急剧增高。　　（三）原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。　　　　二、临床表现　　主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，P2亢进，心尖部S1减弱，可闻及舒张期奔马律。 　　　　三、诊断和鉴别诊断　　（一）根据典型症状、体征，一般较易诊断。　　（二）与重度支气管哮喘相鉴别，后者多为青少年，常有过敏史，反复发作，发作时肺部哮鸣音。　　　　四、治疗　　（一）吸氧　　（二）体位　　（三）镇静：吗啡静脉注射　　（四）快速利尿　　（五）血管扩张剂：首选硝普钠，或选用硝酸甘油静脉点滴。　　（六）洋地黄类药物　　（七）氨茶碱：250mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注射。 　　例题：（A3/A4型题，共用题干）　　男性，76岁，反复胸痛2周，每次持续5-10分钟，3小时前疼痛加剧，伴呼吸困难，不能平卧来院。查体：血压110/70 mmHg，双肺散在的哮鸣音和湿啰音，心率114次/分，律齐，心尖部舒张期奔马律及3/6级收缩期吹风样杂音　　（1）根据上述表现最可能的诊断是什么（　）。　　A.心脏瓣膜病　　B.扩张型心肌病　　C.急性心肌梗死　　D.肺炎　　E.支气管哮喘 　　[答疑编号500708020101]　　『正确答案』C 　　（2）此时应首选下列哪一项检查（　）。　　A.X线胸片　　B.心电图　　C.超声心动图　　D.心肌灌注显像　　E.24小时动态心电图 　　[答疑编号500708020102]　　『正确答案』B 　　（3）下列治疗措施哪一项最合适（　）。　　A.应用抗生素控制感染　　B.应用平喘药物　　C.应用肾上腺皮质激素　　D.控制急性左心衰竭　　E.利多卡因预防心律失常 　　[答疑编号5007