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头位难产的识别与处理 沧州市中心医院产二科 杨风桢 关于头位难产： 以头为先露的难产。 经典因素是： 头盆不称是头位难产的常用术语-指胎先露部分与骨盆大小不相称，从而导致宫颈的扩张和胎头下降，造成难产。 头盆不称包括： 产力异常：宫缩乏力 骨盆异常： 胎儿异常：胎位异常、胎儿异常巨大儿 绝对头盆不称：临产前可以做出诊断 相对头盆不称：由于产力不足或骨盆异常导致 胎方位异常如持续性枕后位、枕横位、前不均倾 ，常伴随产程异常 * 关于头位难产 虽然比较常见，但临产前很难识别，主要特征是：产程进展缓慢或延长，处理不及时或延误诊断，会导致母儿严重损伤，甚至致残或死亡。 头位难产与很多因素有关：产次、骨盆大小、胎儿体重、产程中监测、医务人员的工作经验和识别能力。 * 关于头位难产 诊断比较困难，因为必须证实胎位是否正常，宫缩是否合适，胎儿体重等。 骨盆大小上的细微差别，临床上很难辨别，胎儿体重估计呢？ 头位难产常是相对的，需要产程进展到一定程度才能诊断。 采取预防或干预措施可以减少头位难产，但很少事先得出结论 分娩过程是自然的，对吗？ 分娩就像一本未打开的书，内容不能事先知道，分娩过程可以是一个正常分娩过程，也可以是异常分娩过程，只有在事后才可以判断。 错误的判断会导致不恰当的处理，是产科的重大安全隐患 * 产前的危险因素 身材矮小 骨骼异常 阴道、宫颈、子宫发育 盆腔肿物 巨大儿 羊水过多 多胎妊娠 异常先露 是否入盆 骨盆倾斜度 头盆评分 产前检查是处理好头位难产的第一道防线 * 产程中头位难产的识别 产次 产力 产道 胎儿（体重、胎方位、发育） 感染 孕妇情绪（过早入院、持续监护、限制活动） 假临产时间长，对胎儿宫内有影响 行阴道检查时要检查的内容：中骨盆径线、宫颈有无水肿、胎先露方位、胎儿颅骨变形情况、最低位置与耻骨联合上胎头面积 * 头位难产的临床表现一 胎膜早破 原发性宫缩乏力 潜伏期延长 胎头不衔接或延长衔接 活跃期延长或停滞 第二产程延长或停滞 * 头位难产临床表现二 母亲方面： 一般情况：疲乏、酸中毒、精神状态 宫颈水肿（眼科医生的产程） 腹胀、尿潴留 先兆子宫破裂 胎儿方面： 胎儿窘迫 颅骨过度重叠 胎头严重水肿 胎头血肿 * 产程异常的表现 继发性宫缩乏力 临产后8小时未进入活跃期，甚至潜伏期延长 宫口扩张延缓或停滞（活跃期） 宫口开全后胎头下降延缓或停滞（第二产程延长） * 分娩监护-正确使用产程图 产程图记录的三个特点：胎儿情况、产程进展、母亲情况 产程图上的0点是产程开始的时间，即规律宫缩出现的时间 一般情况下临产8小时进入活跃期即宫口开大3cm，否则有难产风险（此时要分析、处理） 进入活跃期后2小时产程无进展-存在难产可能 * 产程图例 * * 产程图的定义 是指以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。它以一种简单的图线显示形式，记录了产程的三个主要特点：胎儿情况、产程进展和母亲情况。 * 产程图 产程图的两条曲线：宫颈扩张曲线由左向右，自下而上用红笔绘制，胎头下降曲线由左向右，自上而下用蓝笔绘制。正常情况下，两条曲线在产程中期，即宫口开大5~6cm时出现交叉（宫口开大5~6cm，胎头达到坐骨棘水平），然后分开，宫颈扩张曲线向上，胎头下降曲线向下，直至分娩结束。 警戒线和警戒区：警戒线是指宫口开大3cm为一点，预计4小时宫口开全为第二个点，连成一条直线。警戒区是指与第一条警戒线间隔4小时再划一条与之平行的直线，构成了警戒区。 产程图曲线进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊。 * 产程图 为了使产程图更简单易用，以及考虑基层对临产判断的困难，我们以见到孕妇为基点，如果产妇入院时未临产，可以观察宫缩，临产后即可画产程图。如果是在潜伏期入院，直接开始画图，然后观察产程进展（4小时查一次）。如果是活跃期入院，就以活跃期开始画图。观察产程进展，每2小时检查一次。将每次检查的结果记录在产程图上。 不论是潜伏期或者是活跃期，如果产程没有进展，应及时处理，将处理方法记录在产程图上，例如转诊、人工破膜、缩宫素静脉点滴、剖宫产等。 * * 产程图 产程图的作用 为我们提供了一种判断什么是正常产程的方法。 可以提高母亲和胎儿处理的质量 帮助吸引注意力在需要处理的问题上或及时转运产妇到能提供干预处理设备的地方去。 便于正确的观察和记录、解释和决断，以获得一个好的结局。 * 使用产程图的临床意义 能够判断产程进展是否正常 产程异常发生在何处：潜伏期、活跃期、宫口扩张、胎头下降延缓或停滞 通过正确观察与记录，可以解释病情与分析原因 能够做出针对性处理 * 分娩监护-头盆评分 骨盆大小 骶耻外径 cm 对角径 cm 坐骨结节间径