北京积水潭医院——胸腔积液教学教程.pptx

北京积水潭医院 呼吸内科李天水mailto:hyper2196@hyper2196@mailto:hyper2196@病例褚××，男，35岁间断咳嗽、发热、左侧胸背痛2月起病无明显诱因，咳少量白色粘痰，伴有低热，T37.9℃，无畏寒寒战，深吸气时感左胸背部疼痛，有乏力、纳差、盗汗，周身关节疼痛。外院查血常规WBC 7.3×109/L， N% 64.9%， ESR 44mm， CRP 31ng/L，胸片：左下肺片状高密度影。该患者可能的诊断是什么？胸腔积液 胸腔积液 pleural effusion定义：是指液体在胸膜腔的异常聚积。正常人胸膜腔有少量液体（5-15ml），在呼吸运动中起润滑作用。人胸膜腔结构模拟图肺间质淋巴管 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环/肺循环）肺泡SCPC壁层淋巴管 肺泡 淋巴管微孔单向瓣肺泡 SCSC微绒毛针对该患者我们应做哪些工作？明确患者是否存在胸腔积液明确患者是否存在胸腔积液症状：胸腔积液的全身症状常因病因不同而不同，与基础病有关。少量的胸腔积液胸部局部症状不明显，有时有胸痛和干咳；大量积液可引起呼吸困难。体征：胸腔积液少于200-300ml时体检无阳性发现。有时可有胸膜摩擦音，中等量积液可有触觉语颤减弱，叩诊浊音和呼吸音减低，积液上方可听到支气管呼吸音，气管向对侧偏移及患侧肋间隙增宽。胸部X线大量中量少量胸部CT胸腔积液胸腔彩超针对该患者我们应做哪些工作？确定胸液的性质胸腔穿刺：体位、部位、操作步骤、注意事项胸腔置管化验：胸腔积液常规、生化、免疫、细菌学、 病理细胞学胸腔积液的检查项目渗出液漏出液病因感染、肿瘤、结缔组织疾病等心衰、肝硬变、肾病综合征外观清晰或混浊，血性清晰、透明，呈淡黄色比重＞1.018＜ 1.018凝固自凝不凝李氏试验阳性阴性白细胞＞500×106/Ｌ＜100×106/ＬpH＜7.4＞7.4胸水蛋白＞30g/L＜30g/L胸水蛋白/血清蛋白＞0.5＜0.5胸水LDH＞200u＜200u　胸水LDH/血清LDH＞0.6＜0.6胸腔积液的检查细菌检查：漏出液不能分离出致病菌。结胸培养阳性率为20%；细菌性胸膜炎，除作一般细菌培养外，应作厌氧菌培养。免疫学检查：结胸时，T淋巴细胞增高，主要是CD＋4T细胞；SLE的胸水中ANA阳性，类风湿性胸水则类风湿因子阳性。ADA检测：ADA正常21-45U，在结核性胸液时常增高胸腔积液的检查肿瘤标记物：胸水中的CEA大于20ng/L或胸水CEA/血清CEA＞1考虑恶性胸水。细胞学病理检查：恶性胸水中可查到异形细胞该患者胸腔穿刺结果外观： 浑浊，无异味白细胞： 单核85%，多核15%蛋白：28g/LLDH：212 U/LADA：56U/L培养： 无细菌生长抗酸染色：未见抗酸杆菌注：血蛋白 56g/L，血清 LDH 198 U/L 血清ADA 12U/L该患者为渗出液Light标准 胸水蛋白/血清蛋白=28/56=0.5 胸水LDH/血清LDH=212/198=1.07 针对该患者我们应做哪些工作？漏出液常见病因充血性心衰（约90%的病因）肝硬化肾病综合征腹膜透析缩窄性心包炎上腔静脉阻塞等渗出液常见病因结核肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）肺炎（肺炎旁性胸腔积液）脓胸肺栓塞结缔组织病尿毒症等闭式胸膜活体组织检查使用Cope或Abrams针进行胸膜活检，对恶性胸水的检出率约为55%在组织病理检查同时进行胸水结核菌培养则胸膜结核的检出率＞75%在超声或CT引导下进行有目标的胸膜活检，常可提高阳性率内科胸腔镜检查内科胸腔镜是针对胸腔疾病而设计的一种微创的诊断和治疗手段。在胸腔镜引导下，医生能全面观察到胸膜、肺表面，并对病变部位进行活检。胸腔镜在直视下进行胸膜活检，可提高确诊率，与开胸活检比，痛苦小，创伤小。内科胸腔镜镜下观胸膜腔-胸膜顶诊断程序确定有无胸水：病史、体征结合影像学，超声波检查确诊胸腔积液。鉴定胸水性质：渗出液、漏出液、脓胸、乳糜胸、血胸寻找胸水原因：结核性胸膜炎、肺炎旁积液、恶性胸腔积液、外伤、心衰、低蛋白血症……结核性胸膜炎概述：结核性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的机体胸腔中所引起的胸膜炎症，表现胸膜的充血，渗出，坏死，增生，纤维化等病理改变。结核性胸膜炎的类型干性胸膜炎：胸膜发生结核性炎症时，机体对结核菌变态反应低，局部渗出少。渗出性胸膜炎：胸膜发生结核性炎症时，机体对结核菌变态反应高，局部渗出多。结核性脓胸：接近胸膜的干酪病变或空洞向胸膜腔破溃或形成支气管胸膜瘘，带有大量的干酪物进入胸膜腔所致。 临床表现症状：起病急，胸痛、干咳、发热。初期胸痛多位于腋前线或腋后线下方，深呼吸或咳嗽时加重。多数病人伴有结核中毒症状体征：胸腔积液的表现实验室检查一般检查：早期血白细胞轻度升高，分类以中