慢性稳定型冠心病患者进行血运重建的依据_郭文怡.pptVIP

慢性稳定型冠心病患者进行血运重建的依据 第四军医大学西京医院心血管内科 郭文怡 冠心病是一个慢性过程 临床表现存在几个不同的典型阶段 无症状期 稳定型心绞痛期 进展性心绞痛期 急性冠脉综合症（ACS）期 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 急性ST段抬高性心肌梗死 ACS已得到极大的重视和关注 发病急 存在较高不稳定性 以及较高的事件率尤其是死亡率 对其生成和发展、病因、病理、危险分层以及如何快速诊断、最终如何治疗 在大量的基础和临床研究中已经获得了完整而肯定的证据 慢性稳定性心绞痛 chronic stable angina 多数患者的病情相对稳定、药物治疗一直扮演主要角色 部分患者因为药物治疗效果不佳选择了血运重建术 随着PCI的发展，越来越多的慢性心绞痛患者选择了PCI治疗 慢性稳定性心绞痛 是一种以胸痛或胸部不适为主要特点的病症 症状的诱发多为活动或情绪激动，饱餐后或寒冷也可以诱发 同时伴有甲亢、心动过速、控制不良的高血压或严重贫血，发作会明显加重 超过70%的慢性心绞痛是因为冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄引起的 患者被胸痛或不适困扰，影响生活质量 存在今后发生诸如心肌梗死或死亡等心血管合并症的潜在危险 慢性稳定性心绞痛的预后 年死亡率大约为1.6%-3.2% 与预后相关的因素有 左心室功能（LVEF） 冠状动脉粥样硬化侵犯的范围和程度 对运动的耐受程度和合并疾患情况 一般来说，如果能够完成Bruce 2级以上的运动负荷试验同时LVEF正常的患者预后良好 慢性稳定性心绞痛的标准治疗 改变生活方式 (包括：避免剧烈的体力活动,戒烟，控制体重等) 控制其他危险因素(包括：控制血压及血糖) 药物控制心绞痛 (包括：硝酸酯类，β-受体阻断剂、Ca离子拮抗剂) 全面减少心血管危险因素(包括：阿司匹林，他汀类) 存在的疑问 慢性冠心病患者药物治疗是否足够？ 在药物治疗基础上进行积极的血运重建是否必要？ 会给患者带来什么样的实质性益处？ 目前的已有的资料很难评估哪些患者可能在血运重建中获益 带着这样的疑问，COURAGE研究者进行了一项引起巨大争议的临床研究 需要回答的问题 决定慢性稳定型心绞痛患者是否血运重建的依据是什么？ 临床症状？ 缺血客观证据？ 负荷试验？ 冠脉造影结果？ 患者意愿？ 医生个人经验？ COURAGE研究设计 于1999到2004年间共纳入了2,287例存在心肌缺血证据的慢性稳定性心绞痛患者 经冠状动脉造影术证实为 CAD 随机分为PCI组和强化药物治疗组 一级终点:5年后死亡和非致命性心肌梗死 二级终点:长期临床结果（死亡，非致命性心肌梗死，生活质量） 平均随访5年 假设进行PCI可能为患者带来超出单纯药物治疗22%的额外好处 COURAGE研究患者人群特征 平均年龄为62 +/- 5岁，男性占85% 86%为高加索人 平均心绞痛时间为26个月(平均10次发作/周) 29%吸烟，67% 患有高血压 38%既往有心梗史，71%存在脂代谢紊乱 34%糖尿病患者，27%有血运重建史 69%为多支病变 约55%的患者有代谢综合症 COURAGE研究结果 在慢性稳定性冠心病患者，与强化药物治疗相比，PCI治疗在死亡、心梗或卒中方面，并未带来额外的益处 但可以更好的缓解心绞痛，改善患者的生活质量，并减少患者再次血运重建的可能 在此基础上，并不增加不良事件发生率 COURAGE的研究者认为所纳入的患者非常具有代表性，也存在一定的高危因素 COURAGE研究结果出乎意料!!! 仔细分析… 由于纳入条件较严，有的中心纳入患者数量很少 不知什么原因，PCI组的PCI失败率达到了不可思议的11% 介入治疗组患者大部分使用的是裸金属支架而非药物洗脱支架-并未选择最好的PCI 而且更有可能影响结果的是，药物治疗组居然有高达32.6%的患者因为无法继续强化药物治疗而进行了血运重建!!! COURAGE研究的意义 COURAGE研究引发了巨大的临床争议 而且这个争议还在不断的持续并不断产生新的疑问 但它的确是一项很好的临床研究，进一步证实了PCI通过更好的缓解心绞痛在治疗稳定性冠心病中的价值 但是研究的结果被媒体和公众不公正的对待和宣传 很多介入医师受到了无端的责难 正确认识COURAGE研究 我们不应片面的认为强化药物治疗或PCI治疗哪一个是唯一的治疗方法 因为仅仅药物治疗或只进行血运重建对不同的患者是远远不够的 我们要做的是如何为患者选择最适合他们的治疗方案 因此应该从不同的侧面获得更多的信息，认真评价患者的情况 让患者有更多更适合于他们的治疗选择 临床评估 患者可能从中获得的潜在临床益处 患者的危险评估 临床症状 缺血证据（非侵入性的检查，包括负荷试验等） 对药物治疗的反应 遵循指南(不同的证据水平)