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心 肌 疾 病 许嘉鸿 副主任医师 心肌疾病（myocardial diseases） 指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、先心病和肺心病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。 心肌炎（myocarditis） 心肌病(cardiomyopathy) 心肌炎 是指病原微生物感染或物理化学因素引起的以心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病。 心肌炎 临床上根据病因不同，分为以下三类： 感染性 过敏、变态反应或风湿性 理化因素 心肌炎 感染性： 病毒性 细菌性 真菌性 螺旋体病 立克次体 原虫性 蠕虫性 心肌炎 过敏、变态反应或风湿性疾病过程中引起的心肌炎 心肌炎 理化因素： 化学毒物 对心脏有毒性的药物 放射性物质 放射线对心脏直接损害 病毒性心肌炎 （viral myocarditis） 是指嗜心性病毒感染引起的、以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。 可流行亦可散发 可轻可重 可完全康复亦可留下后遗症 病毒性心肌炎病因 小核糖核酸病毒：肠道病毒如柯萨奇（Coxsackie）、埃可（ECHO）、脊髓灰质病毒、鼻病毒等 虫媒病毒：如黄热病毒、登革热病毒、白岭热病毒、流行性出血热病毒等 病毒性心肌炎病因 肝炎病毒，包括甲型、乙型、丙型和丁型肝炎病毒 狂犬病病毒 流感病毒 副粘病毒：如流行性腮腺炎病毒、麻疹、呼吸合胞病毒等 病毒性心肌炎病因 风疹病毒 天花病毒 疱疹病毒：如单纯疱疹、水痘—带状疱疹、巨细胞病毒等 腺病毒 病毒性心肌炎病因 呼吸道肠道病毒 脑心肌炎（encephalomyocarditis）病毒 淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等 病毒性心肌炎常见病因 柯萨基病毒B组2～5型 柯萨基病毒A组9型 埃可病毒 腺病毒 病毒性心肌炎发病机理 病毒如何引起心肌损伤的机理虽尚未完全阐明 目前认为其发病机理与病毒感染和自身免疫有关 病毒性心肌炎发病机理 病毒感染—第一阶段 病毒经血流直接侵犯心肌 病毒本身所致溶细胞作用 称为病毒复制期 小儿病毒性心肌炎的主要发病机理 病毒性心肌炎发病机理 免疫变态反应期—第二阶段 出现抗心肌抗体 本期内病毒可能已不存在 大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎的发病机制 病毒性心肌炎发病机理 诱因： 细菌感染 营养不良 剧烈运动 过度疲劳 妊娠 缺氧 病毒性心肌炎病理 病毒性心肌炎的病理改变缺乏特异性。 病变性质：以心肌损伤为主 以间质损害为主 病变范围：局灶性 弥漫性 心肌炎 病毒性心肌炎临床表现 取决于病变的广泛程度和严重性，症状的轻重变异很大，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，因此殊难诊断。 轻者症状轻微，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。 病毒性心肌炎临床表现 亚临床型心肌炎 轻症自限型心肌炎 隐匿进展型心肌炎 急性重症型心肌炎 猝死型心肌炎 病毒性心肌炎临床表现 亚临床型心肌炎： 无自觉症状 心电图ST—T改变、早搏 病毒性心肌炎临床表现 轻症自限型心肌炎： 轻度心前区不适、心悸 心电图ST—T改变、早搏 CK—MB、CTnI、T阳性 无心脏扩大心力衰竭 病毒性心肌炎临床表现 隐匿进展型心肌炎： 一过性心肌炎 数年后心脏扩大 扩张型心肌病 病毒性心肌炎临床表现 隐匿进展型心肌炎： 短期内出现胸痛、气短、心悸 心动过速、室性奔马律、心脏扩大 心力衰竭、心源性休克 严重者死于泵衰竭或心律失常 病毒性心肌炎临床表现 猝死型心肌炎： 猝死 死前无心脏病表现 尸检有急性病毒性心肌炎 病毒性心肌炎临床表现 体征： 心界扩大 心动过速，且常与体温升高不相称 合并房室传导阻滞时，也可表现为心动过缓 心律失常多见，尤以过早搏动常见 第一心音低钝，心尖区出现收缩期吹风样杂音 重者可出现奔马律、交替脉及心功能不全的征象 病毒性心肌炎临床特点 发病以儿童和青少年多见，且年龄越小，往往病情越重，男性多于女性 半数患者病前1～3周内有上呼吸道或消化道感染史，即所谓“上感综合症” 心脏受累表现常有心悸、气促、心前区不适或隐痛等 病毒性心肌炎临床特点 不典型表现： 突然出现剧烈胸痛 近期内发生急性或严重心功能不全 原因不明的心律失常 病毒性心肌炎分期 根据病情变化和病程长短，病毒性心肌炎可分为4期： 急性期 指新近发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以内 恢复期 临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上 病毒性心肌炎分期