婚姻状况-台东家扶中心.doc

寄養家庭申請者自填問卷 親愛的申請者： 您們好！！非常感謝您們前來申請擔任寄養家庭。 為了能夠更明確地了解貴府對於擔任寄養家庭所做的規劃與準備，以及 貴府目前的生活狀況，以利未來做適當的寄養兒童配對安置，請全家一起討論並詳填下列問卷。 請於 年 月 日前寄回家扶中心寄養組收，非常感謝您的合作！ 家扶中心聯絡電話：089-323804 地址：950台東市正氣北路255巷74號 您們的聯絡電話： 爸爸姓名： 媽媽姓名： 一、婚姻狀況： 1.婚姻狀態： □已婚 □未婚 □分居 □分房 □離婚 □夫歿〈已婚者請續填第2題〉 2.婚姻滿意度： 夫：□十分滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □十分不滿意；原因： 妻：□十分滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □十分不滿意；原因： 二、經濟狀況：全戶總收入 元/月，生活總支出 元/月， 房貸 元/月；信用卡 元/月；會錢—死會 /月、……………………………… 有單獨與孩子相處、談天的時間。 …………………………………… 家人會彼此擁抱、分享喜怒哀樂。 ……………………………………… 會召開家庭會議，討論家中大事。 ……………………………………… 在家中每個人都可以自由表達自己的想法與意見。 …………………… 家人會一起外出遊玩。 …………………………………………………… 全家有共同的嗜好、興趣……………………………………………… 當家人遇有困難時，會全家一起坐下來討論解決方法。 ……………… 孩子會主動提出在生活上遇到的困難或喜悅。 ………………………… 家人有固定聚會、活動的時間。 ………………………………………… 3.家人之特質〈包含填寫者， 人〉： 稱謂 個性 興趣 專長 4.請試畫出您們的家庭星座圖！〈將每位家人視做一個星座，請以你為主軸，試著擺出家人的關係相對位置。〉 四、作息時間安排： 1.工作時段：夫─□正常班制〈 點至 點，月休 天〉； □輪班制〈 班制，月休 天〉。 妻─□正常班制〈 點至 點，月休 天〉； □輪班制〈 班制，月休 天〉。 2.您為孩子的生活做哪些安排？ 3.夫或妻下班後主要消遣為何？夫 ；妻 4.全家共同進行的休閒活動為何？〈含時間、地點、活動內容〉 5.全家就寢時間：夫 妻 孩子 全家起床時間：夫 妻 孩子 6.家務分工： 課業指導-