皮肤性病科的病历书写总结概括.pptVIP

皮肤性病科的病历书写 扬州大学医学院 冯永山 （一）病史 1．一般资料 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、出生地等，因有些疾病的发生与年龄、性别、职业有关，有的疾病有地区性，故上述资料具有一定的诊断价值。 2．主诉 提供关于发病部位、主要症状和发病时间等方面的信息。 3．现病史 应详细记录患者发病直至就诊时的全过程，包括初发皮损的部位、性质、数目、扩展顺序、病情变化及规律、局部及全身症状、曾接受的治疗方案及其疗效、各种环境因素（季节、气候、饮食及嗜好等）与疾病发生与发展的关系等，可提供本病的演变过程及关于病因、加重因素等的信息。 4．既往史 过去曾罹患的疾病名称、经治方案及其疗效，特别是与现有皮肤病相关的疾病，应注意有无药物过敏史和其他过敏史。 5．个人史 患者的生活习惯、饮食习惯、婚姻情况、生育情况及性活动史等。 6．家族史 应询问家族中有无类似疾病及其他遗传病的患者，有无近亲结婚等，对于遗传性皮肤病的诊断尤为重要。 （二）体格检查 主要是对皮肤及其附属器的各种损害或变化（特别是原发性皮损）进行检查，包括视诊、触诊及其他特殊手段； 许多皮肤性病常伴发全身或系统性表现，故体格检查也应重视系统检查。 皮肤检查时光线应充足； 室内温度应适宜； 应充分暴露皮损。 1．视诊 （1）性质：主要应区别原发性皮损与继发性皮损以及是否多种损害并存。 （2）大小和数目：大小可实际测量，亦可用实物描述，如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手掌大小；数目为单发、多发或用数字表示。 （3）颜色及其色调：正常皮色或红、黄、紫、黑、褐、蓝、白等，红色还可表现为淡红、暗红、鲜红等色调。 （4）界限及边缘：界限可为清楚、比较清楚或模糊，边缘可整齐或不整齐等。 （5）形状：可呈圆形、椭圆形、多角形、不规则形或地图状等。 2．触诊 主要了解皮损是坚实或柔软，是浅在或深在，有无浸润增厚，萎缩变薄，松弛或凹陷， 局部温度正常、升高或是降低， 是否与周围组织粘连， 有无压痛，有无感觉过敏、减低或异常（麻风等）， 附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。 诊断 处置及治疗 签名