2016.1.28 房颤与脑卒中.0汇总.pptVIP

中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 值得重视的临床特征 多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 大脑前动脉10% 椎基底动脉栓塞l0％ 病变范围大、神经功能障碍严重、常无TIA先兆 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者甚罕见 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 恶性大脑中动脉梗死 大脑中动脉（MCA）起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧枝循环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死（malignant MCA infarction, mMCAI） 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 恶性大脑中动脉综合征(malignant MCA syndrome) 致命性大脑中动脉梗死（fatal MCA infarction） 占位性大脑中动脉梗死（space-occupying MCA infarction） 完全性大脑中动脉梗死 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 发生率 Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% 瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6% 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI的可能性较大 若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其中昏迷只是最重要的死亡预测因子 入院时NIH评分高于20分 分者，发展为mMCAI的可能性更大 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 影像学检查预测的可能性 早期CT平扫，MCA区低密度67%或50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性为分别为100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%， 但敏感性不高（分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,） 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（96.8%和87.1%）. 可提示95%的可能性会发展为mMCAI 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 起病14（平均6.5±3.5）小时内MRI DWI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRIDWI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性分别为36%和100% 临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%-73%和45%-88% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 附壁血栓的检查 二维超声心动图 （经胸壁）： 发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠 经食道：易发现心房MT 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 心脏CT 优于二维超声心动图，可发现后者难于发现的心房内MT 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 脑动脉造影 (1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象 (2)闭塞的血管及其分文无动脉粥样硬化征象 (3)一过性闭塞征(vanishing occlusion)，即初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时消失，但应在起病后9天内造影，否则易遗漏 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 有不同程度的动脉粥样硬化时，须综合考虑 宜多用非创伤性检查如MRA、CTA，以减少直接脑血管造影的必要 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 确诊困难 既有心脏栓子来源，又有脑血管病变，常难判定卒中的确切病因，有时尸检也不能定论 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 房颤的处理 无器质性心脏病、年轻患者，复律是治疗的目标 对大多数AF患者，复律并不能带来多大益处,因此并不绝对强调复律的必要 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 不能转变为正常心律，则需要地高辛、β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等药物控制心室律，保证足够的心输出量 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 抗血栓治疗 药物 栓塞事件(%年) ?RR(%) p值 华法令 1.4 (80%) 对照 4.5 68 ＜0.001 40+%