收费延期或免除的申请和声明包括指示-StateofOregon.PDFVIP

在俄勒岡州的巡迴法庭 位於 縣 案件號碼. _ 原告/ 申訴人 v. 請求推遲或免除法庭費用 的申請及聲明-請求人為: 原告/ 申訴人 被告/辯護人 被告/辯護人 為了保護各方的隱私接觸本文件是受到限制的 我請求將本案中的收費推遲收取或免除, 因為我現在我無法支付全部的或部分的收費. 我明白我必須填好 《請求推遲或免除法庭費用的聲明表格》以向法庭證明我沒有足夠的錢去支付這些收費. 我明白如果我不 填好此份表格, 我的請求可能會被拒絕. 1. 我申請將以下的收費推遲或免除(只勾選一個方格): 訴訟申請費 訴訟費+ 縣警察送達文件費* 動議提交費 仲裁費 審判費 其它費用 （請說明）: *如果您請求將縣警察送達文件費推遲或免除, 請解釋一下為什麼你不能找另外的一個人去送達文件. 文件 可以由任何年滿18 歲的有行為能力的俄勒岡州(或文件送達地所在州)的居民去送達, 但此人不可以是案件 的一方當事人或任何一方的律師、雇員、公司登記備案的主管人員或董事。 2. 如果法庭推遲收取費用, 我明白: a. 此費用是我欠俄勒岡州的債務, 法庭可能會規定我去按一個分期付款計畫去付款. 我同意去按此 計畫去分期繳付費用. 如果我不這樣做, 尚未支付的費用總額會交由債務追討公司強制徵收. b. 法庭會針對我做出裁決要求我將延遲收取的費用未支付的部分加以支付. 不論案件的結果如何, 法庭的裁決都會被執行. c. 如果法庭將此裁決交給債務追討公司強制徵收, 那麼在不用給我進一步的通知也不需法庭採取進 一步行動的前提下, 行政費用及債務追討費用會自動地加在法庭裁決收取的金額之上. 3. 我了解如果法庭的文書官拒絕了我的申請, 我有權利請求法官來重新檢視我的申請. 延遲收費及免除費用申請及聲明表(eForm: 11/9/12) Page 1 of 5 案件號碼: 聲明 1. 個人訊息 申請人全名: 名 中間名 姓 家庭住址: 街道地址 城市 州 郵政編碼 通信地址(如果不同): 地址 城市 州 郵政編碼 電話: 出生日期(月/ 日/年) 婚姻狀態: *社會安全號: 駕照/身分證號: *我現在自願提供我的社會安全號碼. 我了解不可以強迫我提供此號碼, 也不可以僅僅因為我沒有提供此號碼就拒 絕考慮我的申請. 此號碼可能會被用來驗證我的身分、信用、及工作訊息, 也可能會被用來追收法庭規定的有責任 支付款項. 2.住在你家中的合法受扶養人的名字和年齡: 名字 年齡 名字 年齡 3. 公共扶助(如果有得到扶助款的話, 請寫出你每個月得到的金額) 我現在有從以下的項目中得到扶助(請勾選所有適用於