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組織面からの事故・トラブル防止への取り組み 　　一安全診断システムとリスクアセスメントー キーワード：安全文化、組織要因、安全診断、リスクアセスメント、ヒューマンファクター 高野研一　長谷川尚子　早瀬賢一　蛭子光洋　廣瀬文子　長坂彰彦　淡川　威 1．はじめに 2、続発する組織事故 近年、様々な組織要因を背景とした組織 1999年に東海村核燃料転換工場で臨界事 事故が頻発しているが、このような事故を 故が発生し、関係者ばかりでなく、一般市 未然に防ぐためには、ハード的な防護層の 民にも大きなインパクトを与えた。この事 欠陥を検出し、修復することはもちろん、 故に前後して、患者取り違え（医療）、乳飲 安全管理システムの実効性を決定する人・ 料毒素混入（食品）、リコール隠し（自動車）、 小集団・組織の認識や管理的な施策など組 牛肉偽装（食肉）、列車衝突（鉄道）、異常 織要因の健全性を確保することが必要であ 接近（航空）、ロケット打ち上げ失敗（宇宙） る（マクロアプローチ）。 などが次々と発生し、さらに、最近では、 一方、日常的な設備のトラブルや労働災 廃棄物発電（RDF）火災、高炉爆発、工場火災、 害の防止には、設備や作業手順に潜む潜在 油槽所火災、製油所タンク火災、検査デー 的リスクを徹底して洗い出し、未然に対策 タ偽装、配管破断による蒸気噴出などの重 を施す先回り防止の考えかたが重要である 大事故が連続して発生している。 （ミクロアプローチ）。 直接的には、これらの事故の発生は、個 　このように、組織の安全性に向けた姿勢 人の不安全行為、不正行為、ヒューマンエ のマクロな評価、個々の潜在的リスクに対 ラーなどが引き金とはなっているが、その 処するミクロな取り組みを組み合わせるこ 背景には、組織の管理体制・チェック体制 とにより、事故を起しにくい風土や堅固な の不備や実効性の欠如、組織としての危険 安全文化を創り上げることができると考え 認識の甘さ、職場の安全意識・管理・組織 ている。 風土の劣化などの組織要因が主因となって 　本稿では、マクロとミクロのアプローチ いたと解釈せざるを得ない（1）一（3）。具体的に を事業所などでの現場において実践してい は、「事業環境」「規則・手順書」「設備」 くことにより、安全文化を築きあげる支援 r安全管理」など当該組織の置かれている ツールとしての組織の「安全性向上システ 状況、組織風土が根本原因となり、「タイム ム」と現場作業の「統合フィードバック型 プレッシャー」「確認」「成功体験」「自己 リスクアセスメント」について述べる。 防衛意識」「コミュニケーション」など個人 や集団の意識・行動に悪影響を与え、結果 一49一 組織面からの事故・トラブル防止への取り組み 的に多重防護の健全性の劣化を招き、大事 んでいる。 故につながるという図式が伺われる。