表四：居家养老服务行政管理与制度建设评估表 - 老年人服务中心- 广州.doc

广州市 社区居家养老服务 评估指标操作手册 【简表版】 广州市民政局福利处 目录 一 广州市社区居家养老服务评估指标简表 3 二《广州市社区居家养老服务评估指标简表》使用说明 10 1. 使用者 10 2. 评估对象 10 3. 使用目的 10 4. 内容概述 10 5. 使用方法 11 6. 注意事项 12 三 服务流程与用表指引 13 服务流程指引图例 14 1.广州市居家养老服务申请表 16 2.广州市居家养老服务对象基本信息收集表 17 3.广州市居家养老服务对象接受服务情况登记表 18 4.广州市居家养老服务员工作安排表 19 5.广州市居家养老服务时数月结登记表 20 6.广州市居家养老电话访视情况登记表 21 7.广州市居家养老上门访视情况登记表 22 8.广州市居家养老医疗服务情况记录表 23 9.广州市居家养老服务员信息登记表 24 10.广州市居家养老服务员服务工作意见反馈表 25 四 评估报告参考格式 26 一 广州市社区居家养老服务评估指标简表 被评估单位： 评估时间： 年 月 日 被评估单位负责人姓名： 电话： 电子邮箱： 申请依据 （1）“三无”孤寡老年人（2）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的（3）曾获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的（5）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同生活居住的90以上（含90岁）的老人 服务流程指引图例 服务对象进入服务体系 参考表格 服务执行 服务监督 1.广州市居家养老服务申请表 2.广州市居家养老服务对象基本信息收集表 3.广州市居家养老服务对象接受服务情况登记表 4.广州市居家养老服务员工作安排表 5.广州市居家养老服务时数月结登记表 6.广州市居家养老电话访视情况登记表 7.广州市居家养老上门访视情况登记表 8.广州市居家养老医疗服务情况记录表 9.广州市居家养老服务员信息登记表 10.广州市居家养老服务员服务工作意见反馈表 1.广州市居家养老服务申请表 街道\单位： 填表日期： 年 月 日　 申请人姓名 性别 年龄 电话 身份证号码 住址 申请原因 服务标准 金额 　社区居委会意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 　街道居家养老服务站意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 　区居家养老服务部意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 填表说明：　　1.申请原因栏： :（1）“三无”孤寡老年人；（2）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的；（3）曾获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的；80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的；（5）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同生活居住的；（6）90以上（含90岁）的老人。　　2.服务标准栏：(1)符合第一项服务条件，服务金额300元；符合第二项至四项服务条件，服务金额200元；符合第五项至六项服务条件，服务金额100元。　　3.此表一式三份，社区居委会、街道居家养老服务站、区居家养老服务部各一份。 4.交申请资料时，请附身份证复印、户口本复印件、低保证、低收证。 服务员 联系方式 家庭住址 服务对象 上门时间 工作时