感染性心内膜炎综合治疗PPT课件.ppt

超声心动图 超声心动图也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sacks lesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等 此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题 * 鉴别诊断 急 性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等 * 系统性红斑狼疮 急性风湿热 * 感染性心内膜炎 – 治疗 药物治疗：静脉给药 早期治疗 长疗程 联合用药 高血药浓度 首选杀菌药 手术治疗 * 抗感染治疗 抗菌素应用4～6 周 血培养持续阳性，有并发症者延长至8周 抗生素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上 以血培养和药敏结果指导选用抗生素 经验性给药：（青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素）+氨基糖甙类 * 抗感染治疗 对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE），应至少选用万古霉素和庆大霉素 晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群 嗜泡沫嗜血杆菌（H） 放线共生放线杆菌（A） 人心杆菌(C) 侵袭埃肯菌(E) 金氏杆菌（K） * 治愈标准 应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常 自觉症状改善和消失 脾缩小 红细胞、血红蛋白上升 尿常规转阴 停药后第1、2、6周作血培养阴性 * 复发与再感染 复发：首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作 再感染：不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作 * 预防性使用抗生素策略 既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防IE，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出 理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发IE，特别是对于有易患因素的患者 预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防IE 但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求 * 预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据 ①没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险 ②没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区IE患者总数影响不大 ③抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价　 * 预防性使用抗生素策略 2009版指南认为，预防IE的最有效措施 良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查 在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作 预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，仅限于最高危患者 * 最高危患者 人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者 既往有IE病史者 先天性心脏病 （高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术）。 * 关于阿司匹林 由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325mg／d），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向 * 关于抗凝治疗 除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险 如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.5～3.5 出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂 如必须抗凝治疗，避免肌肉注射 * 手术治疗 对抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预 约半数IE患者须接受手术治疗 早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件 但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案 * 手术治疗 早期手术的三大适应证：心衰 感染不能控制