中关村医学工程转化中心企业项目入驻申请表.DOC

中关村医学工程转化中心 入驻申请表 申请人名称： （加盖公章） 产业领域： 申请时间： 中关村医学工程转化中心制 填表说明 申请人为企业，且直接迁入园区的，在申请人名称处加盖企业公章。 申请人为企业，且将于园区设立新公司的，在申请人处加盖原企业公章。 如申请人为携带项目园区成立新公司的身份证复印件，、上述外，申请人材料： 直接园区， a.企业营业执照、税务登记证、组织机构代码证或社会统一信用代码证复印件； b.企业资质荣誉证书复印件,包括但不限于高新技术企业证书、药品器械生产经营许可证等； c.已开发及在研项目的技术证明文件复印件，包括但不限于检测报告、成果鉴定证书、资质证书、专利证书等； d.上年度及近一个月财务报表复印件； e.法人身份证复印件； f.所有材料均需加盖企业公章。 (2) 如申请人为企业，园区成立新.原企业的； .入园项目及产品的技术证明文件，包括但不限于检测报告、成果鉴定证书、资质证书、专利证书等； c.原企业上年度及近一个月财务报表复印件； d.新设立公司 e.所有材料均需加盖原企业公章。 (3) 如申请人为自然人，请提供： a.申请人身份证复印件，申请人应为新公司法人； b.入园项目技术证明文件，包括但不限于检测报告、成果鉴定证书、资质证书、专利证书等。 7、申请人需电子以及纸质版.liu@ 联系人：刘亚梅 联系电话邮寄地址：北京市海淀区永丰屯538号中关村医学工程转化中心2号院 8、 中关村医学工程转化中心 企业/项目入驻申请表 申请人 基 本 情 况 申请人名称 选择入驻园区 （单选） □海淀总部 □顺义分中心 □重庆分中心 （同时入驻多个分中心的企业，需要根据业务主体不同分别填写此表） 主营方向 （可多选） □中药、天然药物 □生物药物 □化学药 □医疗器械 □体外诊断试剂 □保健食品 □特殊医学功能食品 □医学工程、医疗技术 □互联网医疗 □检验检测认证服务 □知识产权与成果转化服务 □信息、管理、咨询服务 □医药产业投资 申请人性质 □国有企业 □集体企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □有限合伙 □个人独资 □中外合资 □民办非企业 □行业协会、联盟 注册地点 注册资本 注册时间 法人代表 身份证号 手机 联系人 邮箱 手机 股 东 构 成 情 况 （企业填写） 股东名（个人/单位） 性质 投资额 股权比例 专利 成 果 情况 □其他，请说明： 企业概况 公司概况 （包括企业主要从事领域、组织架构、人员情况、财务状况、取得的资质认证、取得的荣誉等） （企业拥有相应资质的需提供附件证明） 团队概况 团队情况 （核心管理人员的学历、工作经历及取得的成绩） 产品/技术 产品、技术情况 （包括正在开发的产品技术或已上市产品技术的技术来源、应用范围、创新性、成熟度，下一步研发计划） 市场分析 市场分析 （包括市场容量与发展前景、盈利模式与市场竞争力分析） 投资估算及未来5年效益预期 投资估算及未来5年效益预期 （包括项目投资估算与资金来源，未来5年的收入、利税及盈利能力预测） 企业/项目拟用面积 ㎡ 性质 办公： ㎡；实验室： ㎡；生产厂房： ㎡。 需求和建议 □工商代理 □税务代理 □财务咨询 □法律咨询 □企业发展咨询 □申请专业资质 □申请项目手续 □风险投资 □项目融资 □其他 建议： 意见审核（以下部门由审核部门填写） 中心初审意见 管委会复审意见 中关村医学工程转化中心 中关村医学工程转化中心 2 1