2010年3月防城中医院病历书写具体规范要求与要求-新.ppt

病历书写规范及要求;医师要求书写的病历内容;一、入院记录：一般情况;一、入院记录：主诉;一、入院记录：主诉;一、入院记录：主诉;一、入院记录：主诉;一、入院记录：现病史;举例;一、入院记录：现病史;一、入院记录：既往史;一、入院记录：既往史;一、入院记录：既往史;举例;一、入院记录：个人史、月经及婚育史;一、入院记录：个人史、月经及婚育史;一、入院记录：个人史、月经及婚育史;个人史：出生并生长在原地，生活居住环境好，长期从事农业劳动，无接触放射性物质、农药、化学性物品等，无不良嗜好（或无烟酒嗜好），按时预防接种。无冶游史。 月经及婚育史：月经10 2009年4月15日， 末次月经2009年4月15日，平素月经正常，量中等，无血块，无痛经病史；白带量、色、质正常。未婚，孕0产0。 ;一、入院记录：家族史;举例;一、入院记录：体格检查;一、入院记录：体格检查;一、入院记录：体格检查;举例-1;举例-2;举例-3;举例-4;举例-5;一、入院记录：辅助检查;举例;一、入院记录：入院诊断;举例;一、入院记录：签名;举例;二、病程记录（1）;二、病程记录--首次病程记录（1）;首次病程记录中“病史特点”举例;首次病程记录中“病史特点”举例;首次病程记录中“体格检查”;首次病程记录中“辨病辩证依据”;首次病程记录中“辨病辩证依据”举例;首次病程记录中“中医鉴别诊断”;首次病程记录中“西医诊断依据”;首次病程记录中“西医诊断依据”举例;首次病程记录中“西医鉴别诊断”举例;首次病程记录中“鉴别诊断”特别要求;首次病程记录中“入院诊断”;首次病程记录中“入院诊疗计划”;首次病程记录中“入院诊疗计划”;首次病程记录中“入院诊疗计划”举例;首次病程记录中“入院诊疗计划”举例;二、病程记录-上级医师查房记录（2）;二、病程记录-上级医师查房记录（2）;二、病程记录-上级医师查房记录（2）;举例;三、日常查房记录（1）;三、日常查房记录（2）;谢谢大家！