VAP原因和预防护理事项说明.ppt

呼吸机相关性肺炎的原因及预防护理 山东大学齐鲁医院ICU 王慧玲 2015.11.09 诊断 定义 分期 原因 预防措施 定义 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP） 是指建立人工气道的同时接受机械通气48h后发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48h内发生的肺炎。 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，是医院获得性肺炎的重要类型。 数据分享 机械通气患者VAP的发生率22.8% 机械通气可使患者发生VAP的风险高3-10倍 机械通气患者VAP的危险性日增1-3% 机械通气患者VAP的发生率占医院获得性肺炎的86% 呼吸机相关性肺炎使患者死亡率增加27-43%，住院时间增加2-3天，医院治疗成本增加40，000美元 临床分期 早发VAP:2d≤机械通气＜5d发生，多由对抗菌药敏感的细菌引起，预后较好 晚发VAP:≥5d发生，多由耐药病原菌引起，病死率高 病原菌、病情严重程度和预后有明显不同 早发性VAP：多为敏感菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、粘质沙雷氏菌 晚发性VAP:很可能是MDR细菌所致如绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、肠杆菌属 诊断标准（2008） 有新增或持续的肺部浸润 脓痰 胸片显示有肺脓肿，穿刺细菌培养为阳性 纤支镜肺组织检查 VAP发生原因 一、自身菌群的易位： 1、口咽部细菌定植和误吸。 2、胃肠道内细菌的易位。 留置胃管使贲门括约肌不能完收缩，增加胃内容物返流的风险 留置胃管形成的“隧道”有利于胃内细菌的爬行 制酸剂的应用使胃内定植细菌的繁殖增加 未进行计划和评估的肠内营养加速了胃内容物的返流 VAP发生原因 研究证实，定植于下呼吸道的革兰氏阴性杆菌20~40%源于胃腔。84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃内找到。在特定条件下，胃可作为病原微生物繁殖和储备的场所。而胃内酸性环境的碱化是细菌繁殖的先决条件。胃内PH＜4时，无细菌生长；PH＞4时，G-显著生长，经食管返流进入呼吸道引起VAP。因此抗酸治疗已被证实是医院获得性肺炎的危险因素之一。 VAP发生原因 二、气管插管及气管套管内细菌定植 1、建立人工气道，直接损伤咽喉部，使气道的自然防御功能破坏，削弱了气道纤毛清除系统和咳嗽机制，口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害，外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。 VAP发生原因 2、侵入性置管将细菌“输送”至下呼吸道 插管后12小时由口咽分泌物及细菌形成生物粘膜附在气管插管内壁细菌通过以下方式进入下呼吸道 1）呼吸机送气 2）吸痰前注入生理盐水 3）咳嗽 4）气管插管移位 VAP发生原因 3、带有气管插管或气管套管的患者气囊与声门之间有大量分泌物积聚，大多在3~15ml左右。当气囊压力自动降低或暂时放气时，积聚的分泌物进入下呼吸道引起VAP. 来源 VAP发生原因 4、细菌吸附于气管导管内表面分泌多糖、纤维蛋白、脂蛋白等形成粘液，将细菌包裹形成膜状物，隐藏在生物被膜中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭。机械通气时气管导管内的气体液体流动及吸痰时摩擦，均可致生物被膜脱落，成为一个向气管或支气管接种高浓度细菌的来源，是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。 5、 再插管 气管插管数日后声门功能障碍或意识障碍，再插管时咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率增加。 VAP发生原因 三、呼吸管道污染 呼吸机管路冷凝水是细菌留置繁殖场所，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度达2×105cfu／ml。同时，下呼吸道的细菌易随着呛咳和呼吸气流而种植于呼吸机管道内，形成恶性循环。 VAP发生原因 四、局部免疫力下降 气管切开或插管破坏了气管粘膜的天然屏障，使上呼吸道失去了加温、湿化、滤过功能，造成呼吸道失水，分泌物干结，排痰不畅，发生呼吸道阻塞，肺不张等并发症。 VAP发生原因 五、机械通气时间 机械通气时间与VAP发生成正比，研究表明，VAP在机械通气的第一天发生率为5%，而第三十天上升为69%。 VAP发生原因 六、ICU环境及医护水平