友邦团体保险被保险人健康告知书MemberHealthDeclarationForm.PDFVIP

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2018-11-26 发布于天津
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友邦保险有限公司北京分公司收件日期盖章友邦团体保险被保险人健康告知书 Member Health Declaration Form VIP 盖章保险公司填写类型：□ NA □ NR □ MP □ ME □ PMM-P □ PMM-X 客户编号：补充件：□ 是 □ 否初始收件日：其他：投保人填写保险合同编号/Policy no ：G 投保人名称/Policyholder ：员工/成员编号/Employee / 被保险人姓名/Name of 身份证件号码/ID Card No. or Passport 出生日期/Date of Birth Member No： Proposed Insured： No. MM /DD /YY 性别/Sex: 国籍/Nationality 婚姻状况/Marital Status 电话号码/Telephone No. □ 男性 Male □单身Single □丧偶Widowed 办公电话 Office: □ 女性 Female □已婚 Married □离婚 Divorced 移动电话 Mobile: A ．保障内容 Details Of Life Insurance Applied For ： 1．友邦环球精英团体医疗险总保额/AIA Group High End Product Total Sum Assured 友邦工作人员填写/For AIA user only 2 ．被保险人累计寿险保额（含其他保险公司）/ Group Life Sum Assured (including other 寿险 NEL 额度 insurance company) Group Life NEL 3．被保险人累计重大疾病险保额（含其他保险公司）/Critical Illness Sum Assured (including 重大疾病 NEL 额度 other insurance company) Critical Illness NEL 4 ．被保险人累计意外伤害险保额（含其他保险公司）/ADD Sum Assured (