医疗护理事项说明文件书写与典型规范.ppt

护理文件书写规范 外一科 李 国 莉 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 主要内容 护理文件书写内容及具体要求 护理文件书写的基本要求 护理文件书写的质量控制要求 护理记录内涵质量解读 护理文件书写质量评价标准 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 护理文件书写的基本要求 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 蓝黑墨水 碳素墨水 ②签名 客观 ① 书 真实 写 准确、及时 完整、规范，签全名 ③ 医学术语 （通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文 ） ④ 文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 ⑤签字 我院注册护士 实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅 修改并签名 格式： 老师/同学 ⑥ 上级护理 人员有审 查修改下 级护理人 员书写护理记录的责任 ⑦ 抢救记录 结束后6h 内据实 及时补记， 并加以注明 ⑧日期和时间 时间：北京时间24小时制 计量单位： 采用我国 法定计量 单位 ⑨ 保 持 医 疗 护 理 记 录 的 一 致 性 ⑩ 护理文件页面 清洁整齐， 打印清晰， 护士必须 手签全名 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 护理文件书写内容及具体要求 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 血压应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次；新入院患者当日应当测量并记录血压，如为下肢血压应当标注 应当将前一日24小时总入量记录在相应栏内，每隔24小时填写1次，不足24小时者按实际时间总结量填写 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次，不足24小时者按实际时间总结量填写 应当将前一日24小时（14时-14时）大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 如因病情或特殊原因不能测量者，在入院当日体重栏填写“平车”，在住院期间填写“卧床”。 如因病情或特殊原因不能测量者，在入院当日身高栏填写“平车”。 特殊项目栏 长期医嘱单有医嘱后须立即打印，并及时手签名 注意事项： 1、取消医嘱由医生用红笔在该项医嘱相对应的“执行时间”栏内写“取消”，签日期、时间，并在“执行者签名”栏内签全名。 2、临时医嘱单医嘱由医生执行的项目签字由执行医生进行。 3、转往他科病人，本科室还未执行的临时医嘱，请本科室医生取消后再转往他科。 4、医师下达的“手术”医嘱，护士只执行，不需签执行时间及签名。 5、临时医嘱单有医嘱后须立即打印，并及时手签名。 注意事项：1、记录应全面、准确、实事求是。 2、在病员入院后2小时内由当班护士完成记录，记录后及时打印并手签名。 3、经急诊“绿色通道”进行手术的病人，术后如送住院或ICU监护，首次评估及护理记录由接收住院科室（或ICU）书写。 每个时间段首行记录不空挌。 病人类别 频次 特级护理、病重、病危病人 白班至少1次/2小时记录，夜班至少1次/4小时或病情变化及时记录，时间具体到分钟 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理 病情变化或特殊检查、诊疗均需作护理记录 床边心电监护患者 每2小时记录生命体征（或根据医嘱及病情进行记录），病情变化应及时记录 输血病人 应记录输血开始时间、查对人、血型、血液品种、血袋号、血液量、输入速度等，按开始输血——输血15分钟——输血完毕记录有无输血反应，有反