中心静脉穿刺有创血压监测讲解材料.ppt

解剖位置 图2：锁骨下静脉的解剖部位 穿刺置管并发症 气胸 锁骨下静脉 低位颈内静脉穿刺 导管误入动脉 一般情况下形成血肿 锁骨下穿破－形成纵隔血肿、血胸、或心包填塞 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉穿刺置管中出现胸导管损伤或破裂－乳糜胸 导管误入，可出现潜在的纵隔灌注或乳糜胸 心律失常 为常见并发症，主要原因为钢丝或导管刺激引起。 置管注意事项 严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。 操作方法 图3：锁骨下穿刺途径 感染 发生率为2~10%。操作中应严格遵守无菌操作，加强护理，或选用特殊材料的导管。 血栓形成和栓塞 多见于长期置管和高营养疗法的病人，血栓形成发生率高达30%~80%，应注意液体持续地滴注和定期用肝素冲洗。 心脏穿孔 为少见并发症，可发生心包填塞，往往致死（死亡率高达80%）。 导管太硬而插入过深，心脏壁变薄，心脏壁与导管摩擦。 气栓 中心静脉穿刺时可能形成负压 锁骨下路 操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 操作方法 图4：锁骨上穿刺途径 置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。 敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换1~2次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。 中心静脉穿刺插管的并发症 并发症 颈内静脉穿刺插管 （９９７３例）％ 锁骨下静脉穿刺插管 （１７３２６例）％ 穿刺失败 1.76 5.6 部位错误 0.85 5.5 血栓形成 0 0.24 栓塞 0 0.03 静脉炎 0.01 0.1 败血症 0.01 0.34 动脉损伤 0.61 1.39 气胸 0.05 1.0 液胸 0.05 1.0 死亡 0 0.13 1）插管时并发症 肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出