医疗护理学基础第05章节医疗护理程序.ppt

一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素 （一）名称 是对护理对象健康状况的概括性描述。 特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有效等。 例如：气体交换受损、母乳喂养有效。 （二）定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态. （三）诊断依据 1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备) 是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素） 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备 （四）相关因素 Etiology 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、病理生理因素 2、心理方面 3、治疗因素 4、情境因素 5、年龄因素 一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄 [名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。 举例： 三、护理诊断的陈述 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述法 PES公式 （P+S+E） P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关 一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) eg：母乳喂养有效 合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC） 概述： 1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 六、医护合作性问题 潜在的并发症(PC: potential complication) eg: 潜在并发症: 过敏性休克 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。