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医疗护理查房、病例讨论程序、方法介绍与记录.ppt
护理查房、病例讨论的 程序、方法与记录 中南大学湘雅医院 贺爱兰 护理查房 程序、方法与记录 护理业务查房 (1)主要对象:危重、大手术、存在或潜在压疮(难免压疮:以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项者)、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者。 《湖南省医院护理工作规范》中 护理业务查房 (2)方法: ①护士长、护理组长每日晨交班组织对危重、大手术前后患者进行查房。 ②护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房 ③护理部主任、科护士长有针对性的组织或参与科室查房, 对患者护理提出指导性意见。 护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。 (3)查房形式:个案、疑难、教学 《湖南省医院护理工作规范》中 护理业务查房 目的:提高护理人员的专业水平, 了解国内外专科护理发展新动态。 内容:在主查人的引导下, 以患者为中心, 以护理程序为框架, 以解决问题为目的, 突出对重点内容的深入讨论,并制订解决方案。 包括分析讨论重危患者和典型、疑难病例的护理; 检查基础护理、专科护理落实情况; 结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。 护理业务查房 步骤: 1.做好查房前资料的收集 病种资料 查房要点 2. 制定查房计划: 3.采用灵活式,实行互动查房 4.效果总结与评价 5. 做好记录,保存资料 护理查房记录格式(一) 眉栏:照卫生厅印制的专本填写,即 时间: 主持人: 地点: 记录人: 参加人员: 查房主题:全身多处钢水烫伤75%合并HIV患者的护理 查房形式: 护理查房记录格式(四) 四、主查人总结: 1.大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施,这些措施切实可行,请各位在日常工作中注意落实,以促进患者的康复。还要注意的是:盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖,这是层流病房管理的要求,也是预防交叉感染的要求。 2.对于HIV患者,我们应给予患者由衷的关怀,定时巡视,还要准备一个铃铛,避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤;还要对家属做好健康教育。 3.在此要强调的是:由于该患者是我科收治的第一例HIV患者,应重视做好职业防护,包括所有工作人员,尤其是工人。 护理业务查房 注意事项 1.护理查房不是为了检查,而应是日常工作之一 2.上级护师(主管护师以上人员)应具有查房能力 3.护理查房的核心是患者 4.查房要携带病历及需要的检查资料 5.查房是解决问题不是作秀 6、上级护师应清楚告知患者及责任护士查房的目的 7. 责任护士的报告应按查房类型及现存问题 8.责任护士提出需要指导的问题要与患者紧密相关, 是患者正在存在的护理问题 9. 健康评估(查体)应专业,查后应总结患者的情况 10.讨论的问题应与患者现存问题有直接关系 11.适时结束,避免时间过长 12.查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键 13. 记录 14. 时效性 二、护理病例讨论 程序、方法与记录 护理病例讨论 记录格式:与护理查房相似 病例类型:死亡、出院、在院 病例选择: 疑难、危重、病情复杂且护理难度大 抢救 死亡 新开展的手术 及学科专业中护理问题较多等 临床护理病例讨论 组织与准备: 选择合适病例、主讲人、参与人和适宜的讨论方法。 先将有关材料加以整理,尽可能作出书面或多媒体摘要,事先发给参加讨论的人员,做好发言准备。 由责任护士和主持人(护士长或主管护师及以上人员)负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见,结束时作总结。 认真进行讨论,提出最佳护理方案。若对新开展的手术,进行术前护理讨论,还应制定出术后观察事项及护理要求等。 对于死亡病例、特殊病例可针对护理业务的提高及护理经验与教训的总结及时
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