医疗机构病历书写具体规范要求.ppt演稿.ppt

3、上级医师查房记录内容说明 （1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。首次查房记录。（要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称） （2）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是： ①补充的病史及体征； ②诊断依据与鉴别诊断的分析； ③诊疗计划； ④更改诊疗计划具体意见。 例： 2008.3.12 柳意林主治医生查房记录 患者女性,昨日入院，今日呕吐两次、右下腹腹痛、腹胀不适。查体腹软，右下腹有明显压痛，反跳痛。入院时下腹部疼痛，经过一天的观察腹疼转移为右下腹，复查血常规：WBC：15000，中性粒细胞98%,考虑兰尾炎诊断确立,依据充分,因是已婚女性,平时月经不规则,要与宫外孕相鉴别，急申请做腹部B超，查尿HCG，停用青梅素，改用第三代头孢菌素抗炎治疗。并告诉患者禁食，及时与患者和其家属谈话，作好手术准备。  柳意林/成刚 （4）患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注意技术职务。首次病程记录不得书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。 4、疑难病例讨论记录内容说明 (1)疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名 。(2)疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称。 (3)疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。 (4)疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。“疑难病例讨论记录”在第一页居中书写。 5、交（接）班记录内容说明 交（接）班内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间日、时主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项（或接班诊疗计划 ） 、医师签名。 说明： (1)交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 (2)交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。 (3)交（接）班记录应记录在病程记录中。“交接班记录”并居中书写。如住院刚满30天可代替“阶段小结”。  (4)交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。 6、转出（或转入）记录内容说明 内容：记录时间、姓名、性别、年龄、入院日期、转出（或转入）时间、主诉、入院情况入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）、医师签名。 说明： (1)转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。  (2)转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转入记录在转入后24小时内完成。  (3)患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志可由转入科室来完成，但转出记录一定由转出科室完成。  (4)转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写，“转科记录”要求居中标示。如住院刚满30天可代替“阶段小结” 7、阶段小结内容说明 内容：小结时间、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。 说明： (1)阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 (2)阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。 (3)交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。 (4)如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者