妊娠心血管疾病广东省人民医院心研所演稿教学讲义.pptVIP

妊娠合并心血管疾病;一. 妊 娠 生 理; ;; 血容量增加的机制 母体 　　　雌激素↑ 　　　孕酮↑　　　　　→水钠潴留 　　　血管紧张素原↑ 　　　醛固酮↑　　　　　　　　　　 胎盘中某些类生长激素物质的影响 某些血管因子参与调节 ; 血压变化的机制 妊娠早期　 SBP↓，DBP↓↓ 妊娠24周 BP↑↑ 血管阻力下降与妊娠子宫的低阻力循环有关 血管阻力的变化与激素水平有关 给予动物雌激素后，可观察到动物血管阻力下降 随胎儿生长，产热率增加也是血管舒张的原因 ; 在分娩时，心输出量继续增加，同时血压 也增加，尤其在子宫收缩，氧耗增加时尤 甚。这些血流动力学的变化受到分娩方 式的影响。 产后初期血液从产后的子宫进入体循环， 心输出量继续增加，静脉回心血量增多。;高危患者的处理;低危患者的处理;先心病孕妇的胎儿状况评估;分娩的时机和方式的选择;分娩的时机和方式的选择;三. 后天获得性心脏瓣膜病合并妊娠;（一）返流性瓣膜病;处理： 使用利尿剂和血管扩张剂（硝酸酯类以及二氢吡啶类钙通道阻滞剂）以减轻心脏负荷。 在大多数患者经阴道分娩是安全的，血液动力学的监测只需应用于重症患者。 在妊娠期手术会对胎儿的风险增加，应尽量避免 妊娠期禁用ARB和ACEI。使用肼屈嗪应于妊娠6个月后撤药。 ;（二）狭窄性瓣膜病;二尖瓣狭窄 ※重度MS：密切随访，在妊娠第3、5月及此后每月均应超声测量瓣口平均压差及肺动脉压。 ※有症状或肺动脉压＞50 mmHg： 1.选用有受体选择性的β-Block 2.肺淤血持续存在应加用利尿剂 ※药物治疗效果欠佳，则应手术解除狭窄（PBMV）。 ;主动脉瓣狭窄 ※严重AS发生率远少于MS。 ※多为先天性，部分是风湿性,同时联合MS。 ※能很好耐受妊娠的患者，分娩是安全的。 ※有心衰者则AS应在怀孕前解除。 ※PBAV可尝试应用(经验丰富的医疗机构, 适合的病例),但在妊娠期是危险的 ;（三）心脏瓣膜术后孕妇的抗凝问题 ※妊娠期高凝状态，人工机械瓣患者更需抗凝治疗 ※维生素K拮抗剂可透过胎盘，流产↑，胎盘病变以及胎儿早熟↑，应于分娩前停用。 ※低分子肝素不透过胎盘，但难以在妊娠期间长期应用并可增加母亲血栓栓塞的危险。 ;回顾分析976名行人工机械瓣置换术后孕妇的1234次妊娠应用抗凝药带来母婴并发症的研究结果：; 抗凝建议 ≤3月：用维生素K拮抗剂最安全有效。 warfarin≤5mg/d，流产和胚胎病风 险很小。 6～9月：维生素K拮抗剂，36w时换用肝素，以防止 分娩时新生儿颅内出血的发生。 剖宫产前或分娩开始前4小时停用肝素，在结束后6-12小时继续使用。 ; （四）瓣膜疾病患者分娩方式 阴道分娩：硬膜外麻醉下，血流动力学尚且稳定 剖宫产术：静脉血栓栓塞的风险增加 麻醉及辅助通气所致危险仍在 鼓励母乳喂养：肝素并不在乳汁中分泌 乳汁中华法林的量也很小;四. 心肌疾病合并妊娠;处理;（二）扩张性心肌病;（三）肥厚性心肌病（HCM） 常能很好的耐受妊娠 有AF出现则必须立即抗凝 可以应用低分子肝素 如果新发生的AF可考虑电转复律 严重舒张功能障碍者：注意肺充血、急性肺水肿 用β-Block及小剂量利尿剂 ; 自然分娩：可用β-Block 避免使用扩张血管的药物 对于高危患者，注意低血容量 妊娠期有症状的室性心律失常，需要应用胺碘酮,和β-Block联合应用时疗效更好。 ;五. 感染性心内膜炎合并妊娠;六. 心律失常合并妊娠;房室结通路或特定的房室通路所致心动过速---射频消融。 胺碘酮仅用于其他药物治疗效果差，血流动力学不稳定可能会影响胎儿血流灌注不足时。 室速：药物治疗无效，应植入ICD。 妊娠任何时期出现的心动过缓均可在超声介导下植入起搏器。;七. 高血压合并妊娠;治疗建议; 治疗建议 甲基多巴：一线用药，安全性最好 剂量是750mg～4g/d β受体阻滞剂：广泛应用，无致畸性 钙通道阻滞剂：主要是硝苯地平 注意：1.舌下或静脉给药的话，过快降低血压， 可导致心肌梗死或者胎儿的