电子病历书写具体规范要求演稿.ppt

熊江艳 * 电子病历书写规范 护理部 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2009年7月16日 第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次; 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。 体温单 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。 体温单 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分” 强调：字数不能超过40-42℃。 体温单 1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。 体温单 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。 填写呼吸次数先下后上。 电子病历 电子病历 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制 页码：需要手工填写 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。 危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。 电子病历 记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。 例如需要打双横线的有： 转科医嘱、术后医嘱 特别护理记录单中24小时出入量汇总 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡医嘱。 电子病历 签名： 每次记录必须用电子签名。 打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。 电子病历 修改： 打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。 修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。 关于危重护理记录单 下周一新病人启用横向危重护理记录单 新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志 使用范围：同纵向的危重护理记录单 危重患者护理记录 使用范围 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者 一级护理病危 一级护理病重 二级护理但记录24小时出入量 格式要求 一、以下情况： “首次护理记录” “术后记录” “转入记录” “转出记录”等 记录时以上字体居中。 操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。 正文空两个字书写（即四个空格键）。 格式要求 两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。 若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。 操作方法： 内容要求 首次护理记录需写在首项，模版为： 患者基本资料——入院情况——何时通知某医生——入院症见——给予的治疗护理手段——入院宣教。 首次护理记录必须放在首项。 内容要求 记录频次： 病危患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次； 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。 内容要求 记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。 如“送药到口”，“续滴30滴/分” “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”