病历书写基本具体规范要求讲座课件.ppt

病历书写种类与格式内容 ——门（急）诊病历 7、基本要求为“五有一签名”：主诉、病史（现病史与既往史）、体检、诊断、处理和签名 8、须注明就诊日期、时间、医院、专科 9、病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写 病历书写种类与格式内容 ——门（急）诊病历 10、体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾） 11、与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院 12、初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?” 病历书写种类与格式内容 ——门（急）诊病历 13、处理意见 （1）所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法 （2）需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊 病历书写种类与格式内容 ——门（急）诊病历 （四）复诊病历内容及要求 1、只限于同一次患病的几次就诊过程 2、重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前” 3、体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征 4、对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前” 病历书写种类与格式内容 ——门（急）诊病历 （五）急诊病历内容及要求 1、一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录 2、就诊时间应记录到时、分 3、儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等） 4、体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等 病历书写种类与格式内容 ——门（急）诊病历 5、如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。 6、急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名 7、急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围 病历书写种类与格式内容 ——门（急）诊病历 （五）急诊留观病历内容及要求 1、属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点 2、属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记 3、留观病人应有三级医生查房记录，必要时有会诊记录等 病历书写种类与格式内容 ——门（急）诊病历 （六）门诊病历常见问题 1、封面填写不全，（未明确填写的责任人，可由挂号人员、医生或接待护士填写） 2、缺就诊日期、时间、科室、缺主诉 3、病史叙述或/和体检过于简单 4、诊断不规范甚至未写 5、治疗措施不具体或不合理 6、字迹潦草难辩，签名不正规 病历书写种类与格式内容 ——入院记录 （一）定义 指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 病历书写种类与格式内容 ——入院记录 （二）主要内容 1、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 病历书写种类与格式内容 ——入院记录 2、主诉 主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。 主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。 病历书写种类与格式内容 ——入院记录 3、现病史 现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括： （1）发病情况 （2）发生发展经过： （3）伴随症状 （4）加重缓解的因素 （5）诊疗经过及疗效 （6）其他情况：与