病历书写基本具体规范要求课件.ppt

《病历书写基本规范》 知识培训 ; 本次培训目的：;一、病历资料的重要性：;病历;;三、《病历书写规范》中 护理人员需掌握的部分内容;1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、按照规定的格式、内容在规定的时限内完成（包括口头医嘱的补记、抢救记录的补记等）。3、病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;体温单; 各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，均可以采用表格式.书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。;（三）护理文书书写遵循的原则;病重（病危）患者护理记录;第三十一条 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。 第三十二条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手写签名 指用刀刮、橡皮膏粘贴或原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历等。 注意：长期、临时医嘱单必须有医师、护士手写签名。 ;第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请 （一）患者本人或其代理人 （二）死亡患者近亲属或其代理人 （三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 （四）患者授权委托的保险机构。 第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。 ;第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 ;第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意??的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对或者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 ;《病历书写基本规范》试题;二、判断： 1、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，可以立即实施相应的医疗措施。（ ） 2、医疗机构及其医务人员应当对或者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。（ ） ;