病历的书写基本具体规范要求2011.5.4.ppt

10、手术、分娩的患者，需要重新下达长 期医嘱时，应当将以前的医嘱停止，在最后 一项医嘱的下面接着下达新的医嘱。 11、转科医嘱：患者在转科前需将本科室下达 的长期注射、口服、处置等医嘱全部停止。 12、长期医嘱超过三页，需要重新进行整理时，由护士在最后一项下边用红铅笔划一红线，将未停止的长期医嘱按原开始的日期顺序抄录一遍，整理后的医嘱应由转抄护士核对并签名。 返回 有效时间24小时以内 临时医嘱单 开医嘱注意事项一、术前医嘱内容顺序：1、拟在X日期X钟点X时刻行何手术。2、备血（定血型交叉配血等）。3、需要的药敏实验（如青霉素、普鲁卡因等）。4、禁食禁饮时间。5、消化道手术的肠道准备。6、术前晚的安定等药物应用。 女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 脊柱及四肢 ： 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩，关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。 神经系: 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 专科情况:如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 辅助检验:指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 小结: 用约100～300字，简明、扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。 初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要 诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。 临床初步诊断：记于病历纸右半侧，医师全签名。 临床确定诊断：记于病历纸左半侧，医师全签名。 签名: 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。 辅助检查（实验室及器械检查） 入院 检查24h 结果 日期 门诊 检查 结果 日期 院前 检查 结果 日期 外院名称 出院记录（24小时完成） 患者情况、入出院诊断…） 出院医嘱 入院时情况 经治、主治双签名 诊疗经过 出院记录 出院医嘱：1.注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁用肾毒性药物，低盐、低脂饮食。2.保肾：开同片4片，3/日口服；肾衰宁胶囊0.7g，3/日口服。百令胶囊1g，3/日口服。3.激素维持治疗：强的松片20mg，3/日口服，满8周后回医院复查，在医生指导下进行减量。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。4.纠正贫血：维生素B12片50ug，3/日口服；叶酸片10mg，3/日口服；琥珀酸亚铁片0.2g，2/日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）3000单位，2/周皮下注射。5.防止酸中毒：碳酸氢钠片1g，3/日口服。6.治疗便秘：麻仁滋脾丸1丸，2/日口服。7.降压：波依定5mg，1/12小时口服。监测血压，根据血压调整用药剂量。8.降糖：诺和灵R笔芯16单位，三餐前30分皮下注射。监测血糖，根据血糖调整用药剂量。随诊携带含糖食品，避免发生低血糖。9.降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）40mg，1/晚口服，监测血脂。 10.降尿蛋白：蒙诺10mg，1/日口服。监测血压，若血压偏低，停用。保护胃粘膜：11.抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）50mg，3/日口服。监测凝血三项。12.定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液分析、心电图、胸片等相关检查。13.病情有变化随诊。医保患者出院后15日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已告知患者及家属。 死亡记录（24小时完成） 患者情况、诊断、日期 死亡原因、诊断 入院时情况 经治、上级医师审签 诊疗经过“抢救” 死亡记录 返回 再次或多次入院记录书写规范 再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。 要求及内