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案 例 分 享 湖州市中心医院神经内科 马红岗 病史简介 ◆ 患者，女性，80岁。 ◆ 突发左肢体乏力2小时余。 ◆ 2小时前（2016.9.22 19:00左右）突发左侧肢体乏力，跌倒在床下，左侧上下肢不能活动，口角向右歪斜，不能对答，偶有言语，口齿不清，无四肢抽搐，无双眼上翻，无大小便失禁，无大汗淋漓，无呕吐，被家人扶到床上休息，无好转，遂呼叫120送往我院急诊，于21:24到达我院急诊。 ◆ 既往史：“高血压病、房颤”病史10余年，具体不详，未服药控制。 ◆ 个人史：文盲，否认烟酒史。 病史简介 ◆ 查体：血压158/92mmHg ，神志朦胧状态，较烦躁，配合欠佳。双眼右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，心率86/分，律绝对不齐，心音强弱不等，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。   ◆ NIHSS评分：16分，洼田饮水试验未查（不配合）。 ◆根据发病情况、病史、体征判断，该患者诊断考虑脑卒中； ◆开始脑卒中治疗标准操作流程； ◆完善头颅CT、血生化、常规检查； ◆通知溶栓小组。 辅助检查 21:33头颅CT CT报告：1.右侧枕叶可疑低密度灶，请结合临床体征，建议MRI。2.老年脑改变。 辅助检查 22:07头颅CTA CTA报告：右侧大脑中动脉A2段栓塞可能 ◆  22:20开始静脉溶栓， 体重70kg，阿替普酶总用量63mg（0.9mg/kg）。 用法：6.3mg（10%）缓慢静推，56.7mg（90%）静脉泵注，维持一小时。 ◆ 23:20溶栓结束。 ◆ 溶栓结束NIHSS评分：16分。 知情同意 ◆ 阅头颅CTA片，且患者家属有取栓意向，22:25通知介入诊疗小组（医师、技师、护士）。 机械取栓 23：25穿刺成功（左侧股动脉），造影提示右侧大脑中动脉M1-M2分叉处栓塞，上干未显影。 取栓装置及示意图 机械取栓 全身肝素化后，支架到位并释放，造影提示M2段有血流经过 机械取栓 机械取栓 二次取栓 机械取栓 正侧位造影提示血管再通，9.23 0:45分手术结束 术后处理 ◆ 术中患者烦躁明显，多次安定镇静。 ◆ 术后患者病情好转，能言语，欠清晰，眼球活动自如，左侧卧肢体能活动，肌力约3级，拔除动脉鞘，转EICU加强监护。 ◆ 术后仍有烦躁，左下肢制动欠佳。 ◆ 治疗予心电监护、吸氧，立普妥片20mg，qd；依达拉奉针30mg bid，入液静滴，胞磷胆碱等。 9.23 11:18头颅CT CT报告：右侧顶叶小片高密度影，蛛血？建议复查。 术后转归 ◆ 9.23 （发病第2天） 14:40转神经内科病房。 ◆ 患者呼之能应答，但时有自言自语，示意无头痛头晕，无胸闷气促。 ◆ 查体： T:37.3℃，BP：154/80mmHg，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口唇无绀，房颤律，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。左侧腹股沟穿刺处可见皮下渗血，敷料干结。 ◆ NIHSS评分：8分 ◆头颅CT不能排除出血，暂未加用阿司匹林片。 9.24 头颅CT CT报告：右侧顶叶小片高密度灶，与前相仿。 术后转归 ◆ 9.24（发病第3天） ◆患者现左侧肢体乏力较前好转，能言语，左侧腹股沟部可见大片瘀斑，饮水时少有呛咳，无头痛不适，胃纳睡眠良好。 ◆ 查体：BP：126/70mmHg，神清，对答切题，言语可，双侧鼻唇沟对称，左上肢肌力5-级，下肢肌力检查配合不佳，可抬起。 ◆ NIHSS评分：8分。 ◆ 再次复查头颅CT，有顶叶高密度影与前相仿，科内讨论认为出血可能性小，予阿司匹林片200mg，qd，口服。 ◆ 同时给予空气压力波预防血栓形成，以及床旁康复。 9.28 头颅CT CT报告：1.右侧岛叶脑梗死，建议MR检查。 2.右侧基底节区腔梗灶。 3.老年脑、轻度脱髓鞘改变。 术后转归 ◆ 9.30 （发病第8天） ◆ 患者口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无头痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，胃纳睡眠良好； ◆ 双下肢出现水肿，左侧明显，足背脉搏搏动良好； ◆ 查体：T37.3℃，BP：151/91mmHg，神清，言语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力5级，双侧病理征未引出。NIHSS评分：2分。 ◆ D二聚体 20.13 mg/L； ◆ 下肢彩超：左侧下肢深静脉及部分浅静脉血栓形成，部分静脉副支开放。 ◆ 介入科及血管外科会诊，建议安装滤器，防止肺栓塞，但患者家属商量后拒绝； ◆ 处理：加用低分子肝素0.4ml，皮下注射，每天二次。 10.6头颅CT CT报告：右侧岛叶脑梗死，较前（2016-09-28）范围略缩小。右侧基底节区腔梗灶。老年脑、轻度脱髓鞘改变。双侧上颌窦炎症。 术后转归 ◆