简化医疗护理事项说明文书如何把握好度.ppt

简化护理文书如何把握好度 护理部 2014.12.05 简化护理文书 为 什 么 简 化 ? 如 何 书 写 ? 怎 么 简 化 ? 一、为什么简化？ 内容繁多： 涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。 耗时过多：?由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。 应用价值降低?：护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。 基础护理 为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。 二、怎么简化？ 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发（2010）11号 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发（2010）13号 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 内容 体温单 医嘱单 护理记录单 1、住院患者首次护理评估单 2、“手术科室护理记录单” “非手术科室护理记录单” “儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单” 3、ICU护理记录单 4、手术清点记录单 5、其他单项记录单： 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察记录单 除了病重、病危病人 其他都不用写了？ 哪些情况写？ 非病危、病重患者的以下情况要记录吗？ 特殊主诉、特殊情况 手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察记录 特殊治疗，用药后效果观察 医嘱要观察项目 病情变化…… 不记录护士心里不踏实！ 护理记录范围应包括下列情况 1、对于一般病人当病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录； 2、进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录； 3、外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录； 护理记录范围应包括下列情况 4、病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录； 5、进行特殊检查后观察和护理措施需要作好记录以保证安全护理。 6、对不遵医行为在护理记录中给以记录 7、医嘱需要观察的情况。 护理记录范围应包括下列情况 同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。 对，是这样的啦! 记录原则 准确 真实 及时 客观 完整 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011） 规范 记录内容 看到的 闻到的 听到的 测到的 做到的 举例 如医嘱开出“5% 葡萄糖250ml+ 硝普钠50mg，10 ～20 ml/h，静脉点滴”，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并根据血压调节滴速，输注过程避光，4 ～ 6h 更换药物液体等； 如病人生化检查结果显示低钾，护士则应观察并记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等； 如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等。录。 焦点问题1：首次护理记录单 “首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记录的整合，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。 评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。 不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具. 护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理，专科护理和安全等方面的问题。 （设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具） 护士如果不评估病人， 如