脑梗塞医疗护理事项说明查房-.ppt

疑难病例 患者基本资料 病史回顾 主诉： 现病史：患者入院2+年（2013年5月15日）无明显原因出现左侧肢体无力，呈持续性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院就诊，给予头部MRI提示“脑梗塞、冠心病、心房颤动”。给予支持，改善循环治疗后，病人左侧肢体无力现象有所改善，上肢尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小时，病人家属发现病人躺在地上（患者长期个人居住）左侧肢体无力加重，同时左侧上肢活动、下肢行走费力，意识恍惚，伴有大小便失禁，无头痛、头晕、呕吐、心慌、心悸，心前区疼痛，眼花耳鸣，全身酸痛，鼻塞，流涕、腹痛，腹泻，里急后重，畏寒，发热不适，为进一步明确诊断，今日到我院就诊，查头部CT提示：右侧额顶叶化灶。2、右侧额颞叶交界区可疑脑梗死，建议MR检查。3、深部脑自质缺血性改变，4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化，6、双肺支气管血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。门诊以“再发脑梗塞、冠心病、心房颤动”收治入院。 病史回顾 既往史：病员既往高血压多年，平素未系统口服相关药物，既往高血压病史前明确，也未具体检查高血压，但未具体规律口服相关药物治疗，既往2012-11-12MRI提示：左膝关节退行性骨关节病，左膝关节内侧半月板角损伤，撕裂可能，外侧半月板后角退变，左膝关节少许积液，髌下韧带皮下水肿。既往冠心病多年，未具体口服相关药物，否认糖尿病史，否认传染病史，否认药物食物过敏史，否认SARS病史，余系统回顾无特殊。 个人史：出生于本地，长期本地居住，无吸烟喝酒史，无工业无毒物，粉尘、放射物质接触史，无治游史 月经史：13岁，3-5/28天，49岁，现已绝经，无异常阴道流血及流液； 婚育史：23岁结婚，育有子女，子女体健，配偶体检； 家族史：否认遗传病及传染性疾病； 入院护理评估 生命体征：T：36.8℃：P：98次/分；R：20次/分；BP:144/92mmHg 意识状态：嗜睡 皮肤黏膜：完整 饮食：软食 排便：正常 排尿：尿失禁 睡眠：正常 过敏史：无 患者面容：正常 皮肤完整（Braden）：12分 防跌倒Morse：45分 外院管道带入：无 体位：被动体位 生活自理能力：完全不能自理 疼痛程度：轻度疼痛 入院方式：急诊平车 入院诊断：1、再发脑梗阻；2、冠心病、心房颤动；3原发性高血压2级（极高危） 体格检查 神志恍惚，发育正常，营养中等，自动体位，不如病房，呼吸平稳，口齿不清，查体欠合作，检查结果正常。 诊疗计划 1、患者存在颈动脉的变窄，院内密切监测患者血压，血压不宜过低或波动过大，预防出现低灌注致脑梗死复发； 2、患者既往有明显房颤病史，尚无心源性栓塞指征及颈动脉夹层、卵圆孔未必团伴深静脉血栓形成或房间隔等，需抗凝治疗的指征，但目前抗凝可能导致再次脑出血的可能，暂时不予抗凝治疗，等完善头部MRI检查后排除诊断； 3、患者颅内脑血管多发动脉粥样硬化，考虑患者存在不稳定斑块，依据降脂药物分层，考虑为极高危1层，不依据血脂结果，立即予立妥善20mg口服强化调脂、稳定斑块，舒血宁静点改善循环； 4、患者监测院内血压、血糖，必要时加用抗血糖药物; 5、患者左侧肢体0级，下肢静脉彩超：但病人D-2聚体不高，不考虑新发静脉血栓，病人出现贫血现象，不需药物防深静脉血栓治疗，密切关注； 6、病人贫血原因考虑全身凝血功能障碍，暂时不处理，密切关注病人病情； 7、患者上肢活动不灵，构音障碍，请康复科进行语言、肢体活动评价； 8、予以卒中相关知识的教育。 辅助检查 D-二聚体：1.63mg/l； 总胆红素：39.4umol/l； 活化部分凝血酶院原时间：19.2S； 总蛋白：71.9g/l; 谷丙转氨酶：12U/L; 低密度脂蛋白胆固醇：2.55mmol/l； B型利钠肽1312.05pg/ml； 血红蛋白：154g/l; 红细胞压积：47.3%； 血小板：99x10^9/g； 血小板平均体积：13.1fl; 中心粒细胞百分比：88.5%； 糖化血红蛋白：6.2%。 社会心理状况 精神状态：情绪平稳、表情平淡，视力、听力正常，语言可。 心理状态：心情可，能够积极配合治疗。 身体状态：软食，大便正常，尿失禁、睡眠一般。 社会状态：家庭和睦，经济条件差， 对疾病的认知和理解：能正确面对自身疾病，对治疗有信心,对疾病相关知识基本了解。 护理诊断、措施及评价 1.头痛：与血压升高有关 护理措施 1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢; 2） 保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯 3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量