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神经系统疾病专科护理技术第一节 神经系统功能评价【目的】 1．了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况。 2．及时发现病情变化，尽早治疗。【适用范围】适用于颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病等患者。【评价项目】意识障碍、瞳孔、生命体征、肌力、颅内压。 1．意识障碍 护士通过呼唤患者的名字，简单的对话，用手拍打患者的面颊，压迫眶上神经，刺激角膜等反射，判断患者意识障碍的程度。(1)按觉醒性意识障碍可分为：①嗜睡：最轻的意识障碍，患者呈睡眠状，呼唤患者可被唤醒，醒后可正确回答简单问题，按吩咐动作，停止刺激后又迅速入睡。②昏睡：患者处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又进入沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。③浅昏迷：即轻度昏迷，反复呼唤偶尔能睁眼，不能回答问题，对周围事物及声光刺激无反应，对强烈刺激如疼痛有反应。用手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘有逃避动作。④中度昏迷：常有躁动，对强烈刺激反应迟钝．角膜和吞咽反射减弱．用手捏患者皮肤上肢呈屈曲状或过伸状。⑤深昏迷：对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，四肢肌张力消失或极度增强。(2)按意识内容障碍可分为：①意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深．患者有定向障碍、思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等。②谵妄：一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍．表现为定向力丧失．感觉错乱．乱语躁动等。(3)昏迷患者评分：Glasgow评分(GCS)是国际通用的昏迷评分表。GCS总分最高分为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。2．瞳孔 正常人双侧瞳孔等大，位置居中，边缘整齐，呈圆形，在自然光线下直径2～5mm，对光反应灵敏，2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散大,用电筒光照射，观察瞳孔是否收缩及收缩速度，判断瞳孔的对光反应。(1) 一侧瞳孔缩小：小脑幕切迹疝早期可出现，继而瞳孔扩大。(2)双侧瞳孔缩小：常见于脑桥出血或阿片类药物中毒，也见于脑室或蛛网膜下腔出血。(3)一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂：交感神经麻痹所致．见于Horner综合征。(4)双侧瞳孔不等大，大小多变：见于中脑病变。(5)双侧瞳孔不等大，恒定：既可是中脑受压，也可是视神经或动眼神经直接受损伤的结果。(6)双侧瞳孔散大和对光反射障碍：见于中脑严重损伤，为生命末期症状。3．生命体征(1)体温：中枢性发热，当下丘脑体温调节中枢受损时，可出现中枢性高热。如脑出血时，发生脑水肿．高颅压刺激丘脑下部体温调节中枢，可使体温高达40℃以上而无感染体征。(2)脉搏：脑疝形成时，早期脉搏有轻微减慢，中期慢而有力，晚期则快而弱；循环衰竭时脉快而弱；高热时脉搏数快。(3)呼吸：成人呼吸40次／min或8次／min.提示病情严重。呼吸过快、过慢，常为早期呼吸衰竭的象征；严重呼吸衰竭时，常有点头呼吸、叹气性呼吸、呼吸浅促不规则等。(4)血压：当血压升高、脉搏慢而深，脉压加大时，表示出，现颅内压增高症状，容易导致脑疝形成。脑疝初期、中期，血压短暂升高，晚期可以因生命中枢衰竭而下降。对于脑卒中患者，血压能够有效反映颅内压变化，脑血发生后血压常明显升高。血压升高说明颅内压增高，脑水肿严重，并易再度出血；脑梗死患者随着梗死灶的增大．颅内压可相应增高，血压代偿性增高。颅脑损伤患者的颅内压增高反映为“两慢一高”，即呼吸深慢、脉缓有力、血压升高。如果进人晚期失代偿阶段则出现脉细弱，血压下降，呼吸骤停等情况。4．肌力 临床常用肌力分级法判断患者四肢肌力，肌力采用o～5级的分级法。肌力分级标准如下：0级 完全瘫痪，无肌肉收缩。 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面。3级 肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力。4级 肢体能抗一般阻力，但较正常为差。5级 正常肌力。【注意事项】1．护理人员应对患者病情进行细致的动态观察，做出准确、迅速的判断，并详细记录，为诊断、治疗提供有效的依据。2．观察瞳孔时，需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物，有无动眼神经或视神经损伤。3．监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热，以采用有效降温方法。4．出现潮式、叹息样、间歇式呼吸或呼吸减慢提示脑干呼吸中枢抑制，需做好人工呼吸准备。5．血压下降、呼吸紊乱早期通常伴随心率加速，当患者的心率增加大于15/min时，应当关注是否有消化道出血、呼吸道分泌增加等问题。6．脑卒中患者常遗留肢体活动障碍后遗症，争取早期进行肢体康复。 第二节 亚低温治疗【目的】1. 使患者体温降低，降低脑组织氧耗量，保护血脑屏障，减轻脑水肿。2．减少机体消耗，防止疾病的发生与发展。【适用范围】1．原发性和继发性脑干损伤，尤