重症监护治疗教学演示.ppt

第八章外科重症监测与治疗;目的与要求;重点与难点;生命：美好，灿烂;生命：繁花似锦，春意盎然;生命： 顽强、拼搏;但生命 也会被击倒;挽救生命：—— 外科重症监测与治疗;什么是外科重症?;病例介绍（1）;患者48岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。术后早期恢复尚可，10天出院。但2月后死于肝功能衰竭。涉及：肝;病例介绍3;外科重症——;重症的危险性在哪里？;监测什么？ 呼吸、循环功能 血液、肝肾功能 为了什么？ 掌握病情，指导治疗，评估预后;直接动脉压监测 中心静脉压监测 血流动力学监测;循环功能监测;1. 动脉压监测;动脉压监测;连接压力传感器;显示动脉压力波形和数值;2. 中心静脉压监测;CV穿刺方法;导管置入;3. 漂浮导管监测;Swan-Ganz导管历史和现状;置入导入鞘;置入漂浮导管;漂浮导管监测原理;心排血量测定;循环参数;血流动力学参数及正常值;CVP与ABP关系的临床意义;按血流动力特征对外科休克分类;几类型休克的血流动力学特征;低心排血量的鉴别与诊断;(二)呼吸系统监测;呼吸动力监测;常用呼吸功能监测参数;物理征象;血气分析;（三）肝功能;（四）肾功能;（五）胃肠功能;（六）血液系统; （七）其他;（一） 病情作判断与评估;单个器官或系统的判断评估;多器官病变病情复杂，怎样评估？;评分系统;A：急性生理异常：共12项参数 B：年龄评分：分5个年龄段 C：既往健康状况：器官或系统疾病;A、 生理评分;44岁： 0分 45~54岁： 2分 55~64岁： 3分 65～74岁：5分 ≥75岁： 6分 ;肝：肝硬化，门脉高压、出血；肝衰／脑病／昏迷史 心血管：Ⅳ级心功能 呼吸：慢阻肺、缺氧，高碳酸，RBC增多；肺高压等 肾：长期血透 免疫：免疫抑制剂、化疗、放疗；大剂激素；晚期肿瘤、艾滋病等 评分方法： 因慢性病不能手术或急诊手术：5分 择期手术者：2分;APACHEⅡ总分＝A＋B＋C分值越高，病情越重;治疗评分系统（ TISS 系统）;(1)心搏骤停或电除颤后(48h内) (2)控制呼吸，用或不用PEEP (3)控制呼吸，间断或持续用肌松药 (4)食管静脉出血，三腔管压迫止血 (5)持续动脉内输液 (6)放置肺动脉漂浮导管 (7)心房和(或)心室起搏 (8)病情不稳定者行血液透析 (9)腹膜透析 (10)人工低温 (11)加压输血 (12)抗休克裤(MAST) (13)监测颅内压 (14)输血小板 (15)引主动脉球囊反搏(IABP) (16)急诊手术(24h内) (17)急性消化道出血灌洗 (18)急诊行内镜或纤维支气管镜检查 (19)应用血管活性药物(＞1种);(1)静脉营养(肾、心、肝衰营养液) (2)备用起搏器 (3)胸腔引流 (4)IMV或辅助通气 (5)应用CPAP治疗 (6)经中心静脉输高浓度钾 (7)经鼻或口气管内插管 (8)无人工气道者行气管内吸引 (9)代谢失衡，频繁调整出入量 (10)频查血气及出凝血(＞4次/班) (11)频繁成分输血(＞5U/24h) (12)非常规静脉单次注药 (13)静滴一种血管活性药物 (14)持续静滴抗心律失常药物 ;(1)监测CVP (2)同时开放2条静脉输液 (3)病情稳定者行血液透析 (4)48h内的气管切开 (5)气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸 (6)鼻饲 (7)因体液丢失过多行补液治疗 (8)静脉化疗 (9)每小时记录神经、生命体征 (10)频繁更换敷料 (11)静滴垂体后叶素 ;(1)监测ECG (2)每小时记录生命体征 (3)开放1条静脉输液 (4)慢性抗凝治疗 (5)常规记录24小时出入量 (6)急查血常规 (7)按计划间歇静脉用药 (8)常规更换敷料 (9)常规骨牵引 (10)气管切开护理 (11)褥疮 (12)留置导尿管 (13)吸氧治疗(鼻管或面罩) (14)静脉应用抗生素(＜2种 (15)胸部物理治疗 (16)伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎清创 (17)胃肠减压 (18)外周静脉营养或脂肪乳剂输人 ;怎样通过监测指导治疗？;一、呼吸系统支持　;(一)氧治疗;给氧方法及流量与吸入浓度的关系;(二)呼吸系护理;(三)机械通气应用;机械通气的适应症;1.常用机械通气模式;呼吸参数的设计;呼吸器的撤离;撤离呼吸机指征;二、循环支持;容量治疗理由;毛细血管通透性改变机制 ;容量治疗意义;容量治疗主要制剂;容量治疗方法;心功能支持;心功能支持方法;精确给药;根据监测结果拟定治疗原则;第四节 几种常见危重症的处理;一、急性呼吸衰竭;急性肺水肿;病例1;病例2;（三）临床表现;主要发病机制;;胸部x线表现;肺水肿处理要点;肺水肿治疗;改善低氧血症;机械通气(IPPV)