2017年讲课2015年STEMI指南.pptx

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南;Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用 Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论 Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的 Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究 Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用;证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 证据水平B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 证据水平C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记 ;一、心肌梗死分型 ;由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。; 2型(继发缺血的MI); 3型(心脏性猝死); 4型(PCI相关的MI); 5型(CABG相关的MI);二、STEMI的诊断和危险分层 （一）临床评估 1．病史采集（略）超过10-20分钟 2．体格检查（略）;（二）实验室检查;;冠状动脉解剖;图示;心肌梗死心电图定位;传统定位诊断图示;传统定位诊断;传统定位诊断;传统定位诊断;传统定位诊断;冠状动脉供血;广泛前壁AMI ;LAD中段病变; 下壁AMI; 右室+下壁AMI;多支或左主干病变;LAD近段狭窄 ;ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 闭塞;2.血清心肌损伤标志物及检测时间;首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测） 超敏肌钙蛋白---1小时！ ; cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。 ;3．影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 ;(三)危险分层;1、早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。 1．缩短自发病至FMC(固定和无线技术相结合的方式)的时间 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。 ;建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 ;确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能直接将患者送入心导管室行直接PCI。 无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。 ;STEMI患者急救流程图;四、入院后一般处理;（一）溶栓治疗 （二）介入治疗 （三）外科冠脉搭桥;1．总体考虑 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。;但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。 左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。;（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120