解读病历质控面临新问题(2014年5月21日)讲解材料.pptVIP

省病历质控 中心 李伟 2014年5月21日; ; 《2013医疗机构病历管理规定》 2002版 23条 2013版 七章32条 病历与病案 病历主管部门 病历标识号码与身份证关联 病案复印和查询的授权 病历、病案的排序 ;解读医疗机构病历管理规定;;;;;;;;;;;;;《2014版浙江省病历评价标准》;;;;; ;;“2014版评分标准”有关问题的解释;;病历首页;;;三、上级医生查房记录 问题1.入院48小时内有副主任以上医师查房可否代替48小时内主治查房？ 答：如确缺主治医师，可以代替，否则不可代替。 问题2.一份病历中副主任医师一人兼住院、主治、主任三职是否应扣分，扣多少？ 答：部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般不可以，如有这样的情况医院应改进），由副主任医师兼住院、主治、主任三职查房时，应根据规范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录；如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代替。 3.每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？ 答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更高的标准。 ;; 六、围手术期相关记录 问题1