《病历书写基本规范》相关培训讲稿(2013.4.9)演稿.ppt

;;;;;;;;;;;1236卫生帮扶;1236卫生帮扶 ;1236卫生帮扶 ; 抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。 生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。;6、医疗质量安全监测指标填写错误 要求： 前8项，根据实际情况填写：1、是；2、否 后25项，根据实际情况填写：1、有；2、无 所有首页中“口”，均填写“数字” ;出院记录存在问题 入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。;河津市人民医院;死亡记录存在问题 1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断;2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。 要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。 3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。 要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。; 4、书写死亡记录可代替出院记录。 要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。;入院记录存在问题 1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。 如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00” 要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。;2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。 如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。 要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。;3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。 如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等 要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。;4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。 如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚 如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。 如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾;要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患**病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。 5、婚育史缺陷。无生育情况描述。 如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均体健”（该病人男子） 要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。;6、体格检查缺陷。 （1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。 如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。 （2）体检描述不准确。; 如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。 要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。;7、辅助检查记录缺陷。 （1）未标注检查时间； （2）辅助检查结果抄录错误。 要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查结果应准确无误。;8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。 ;要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。 ;;10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。;;3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。;5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。 要求： （1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成； （2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版；;（3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见； （4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。 （5）如属于计算机打印应及时进行手写签名