呼吸机应用最根本基础幻灯片.ppt

* 机械通气的方式 1、非侵入性正压通气(NIPPV)： 2、有创插管通气 * COPD病理学改变 * COPD患者机械通气的实施 急性加重期 有创通气 无创通气 稳定期（家庭康复） * COPD—无创通气 Leger RC 1989;34:73 * * 无创、有创的区别 具有相同的正压通气原理 两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连，可能加重PCO2储留 有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开） * 机械通气的治疗作用 替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量，排出潴留的CO2 人工气道建立可以有效引流痰液 * 通气方式的选择 原则：帮助而不是替代 ˙早期：控制通气为主 ˙后期：辅助通气为主 通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV， BIPAP，PAV等 (其中SIMV+ PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用) * COPD通气参数调节原则 保证基本通气及氧合即可，不可操之过急 尽量降低气道压，保证充分呼气： 低通气，慢频率，长呼气 潮气量（VT）：6－8ml/kg 通气频率（F）：12-18次/分 吸呼比（I/E）：1/3－1/2 * 通气参数的调节原则 气道峰压：一般宜小于35－40cmH2O 压力支持水平：10～30cmH2O 同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发 气流波形：减速波可降低气道峰压 * 建 议 1、潮气量（VT）或气道压力（Paw） 目标潮气量6~8ml/kg，平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，保证基本分钟通气量，PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平。 2、通气频率（f） 潮气量确定情况下，保证基本的分钟通气量，10-15次/分即可。 3、吸气流速（flow） 选择较高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）≤1:2，延长呼气时间。 * 建 议 4、外源性PEEP（PEEPe） 控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi（内源性）的80%，否则会加重功能残气。 5、吸/呼时间比：一般选择1:2.5，呼气时间不宜过短。 6、吸氧浓度：最好控制在40-50%，原则只要维持PaO2在60 mmHg或动脉血氧饱和度90%即可。 * 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） * ARDS患者的机械通气是所有危重患者中最难的、进展最快、争议最多的。 目的：纠正顽固性低氧血症 * * * 机械通气是 ARDS的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢救的成败。 设备更新换代和应用了各种现代通气监护技术，ARDS的死亡率已有明显降低。 对通气机所致肺损伤(ventilator-induced lung injury，VILH)的深入认识和研究，促进了ARDS通气策略的改变。 * ARDS通气治疗的基本原则 提供病人基本氧合和通气需要； 尽力避免通气机所致肺损伤； 以最低的吸氧浓度，最小的压力或容量代价来完成有效的气体交换 * ARDS病人通气机所致肺损伤 * 有创通气（IV） ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。 神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者首选有创通气  * 无创通气（NIV) ARDS患者应积极进行机械通气治疗，严重ARDS 者NIV不列为常规首选。 预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气，NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用存在争议，纠正低氧效果不佳，要慎用； 免疫力低下的ALI/ARDS患者早期可先试用无创通气 无创通气应严密监测患者的生命体征及治疗反应。 * ARDS有创人工通气模式 一般选用压力限制通气模式 早期可选择A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）、PRVC+PEEP 好转后可改为SIMV+PSV+PEEP 脱机前可用PSV+PEEP。 * ARDS辅助呼吸参数设定 ①潮气量：6 ml/kg ②PEEP： 8-10 cm H2O 常压15 cm H2O 简单说，就是：小潮气量，大PEEP * 肺保护通气策略 允许性高碳酸血症：采用小潮气量4～6ml/kg，