儿童健康管理相关表格.doc

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 （儿童健康管理档案） 姓 名： 现 住 址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 饶平县建饶镇 村（居）委会名称： 建档单位： 饶平县建饶卫生院 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 新生儿家庭访视记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 1男女9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 助产机构名称： 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详） □ 畸型　 1无 2有 □ 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详 □ 新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病 □/□ 新生儿出生体重　 kg 目前体重 kg 出生身长　 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ 吃奶量 mL/次 吃奶次数 次/日 呕吐 1 无 2 有 □ 大便 1糊状2 稀3其他 □ 大便次数 次/日 体温 ℃ 心率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 □ 黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足 □/□/□/□ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼 睛 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 胸部 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 6.其他 □/□/□/□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 1～8月龄儿童健康检查记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月 龄 满 月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身