上海集中式供水卫生许可证申请表.docVIP

附表1： 上海市集中式供水卫生许可证申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位名称（公章）： ? 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 上海市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1.本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证的单位填写后按要求报卫生计生行政部门。 2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4.本申请表一式二份。 上海市集中式供水卫生许可证申请表? 申请单位名称 ? 注册地址 ?? 法定代表人姓名 电话 邮政编码 ? 传真 ? 生产场所名称 生产场所地址 负责人姓名 电话 邮政编码 传真 需提交材料清单 1.集中式供水单位营业执照； 2.饮用水卫生管理规章制度； 3.使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料； 4.使用的消毒产品生产企业卫生许可证和消毒产品卫生安全评价报告备案凭证； 5.水质检验人员一览表； 6.检验项目一览表； 7.从业人员健康合格证明； 8.生产场所供水范围图； 9.管网水监测点一览表； 10.生产场所供水范围内的泵站名单和地址； 11.馈水单位名单和地址； 12.一年内水源水及出厂水水质检测报告； 13.生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明； 14.有新、改、扩建供水项目的，须提交供水项目竣工验收卫生审核意见。 15.不具备水质检验条件的乡镇和自建集中式供水单位，还应提交委托计量认证合格的检验机构进行检验、且委托检验项目和频率符合CJ/T206规定的合同书。 申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请机构： 申请单位法定代表人： （公章） （签章） 年 月 日 集中式供水生产场所基本情况表 实际生产场所类别 □城市公共供水 □城市自建设施供水 □农村公共供水 □农村自建设施供水 设计日供水能力（m3） 实际日供水能力（m3） 供水范围 供水人口（万人） 职工人数（名） 从业人员数（名） 持健康合格证明人数（名） 专职卫生管理员姓名 联系电话 水源水名称 水源水类型 □长江 □长江支流 □黄浦江 □黄浦江支流 □地下水 水处理工艺 □混凝沉淀 □过滤 □消毒 □臭氧预氧化 □活性炭 □膜处理 □除铁 □除锰 □其他（ ） 消毒工艺 □游离氯消毒 □氯胺消毒 □二氧化氯消毒 □臭氧消毒 □紫外线消毒 □其他（ ） 加药方式 □机械加药 □部分机械加药 □人工加药 检验室 □有 □无 检验项目数量（项） 检验内容 □微生物指标 □毒理学指标 □感官性状和一般化学指标 □放射性指标 □消毒剂指标 - 20 - - 1 -