血液透析抗凝治疗-曹红娣.ppt

抗凝剂剂量的调整 治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样 PT、ACT和APTT基础值的1.5倍（阿加曲班、枸橼酸） INR1.5 治疗过程中管路静脉端采集血样 PT和ACT基础值的2.5倍 INR2.5 APTT基础值的3.0倍 抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止使用抗凝剂 * 抗凝剂剂量的调整 治疗结束后管路动脉端采集血样 血小板计数下降 D-D二聚体水平升高 治疗过程中管路静脉端采集血样 PT、ACT和APTT基础值的1.5倍 INR1.5 抗凝剂不足，应适当增加抗凝剂剂量 注意除外HIT！ * 监测凝血状态的时机 对于第一次进行血液净化的患者 治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态 确立合适的抗凝剂剂量 对于某个具体患者 每次血液净化过程的凝血状态差别不大 确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期评估（1-3个月） * 血液净化抗凝治疗的工作流程 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 透析治疗前 透析过程中 透析结束后 调整剂量 * 抗凝治疗并发症 抗凝不足引起的并发症 抗凝过度引起的并发症---出血 抗凝剂本身的药物不良反应 高脂血症、骨质脱钙 低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒 * 透析器和管路凝血 因凝血诱发的炎症反应增强 透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病 抗凝不足引起的并发症 临床表现 原因 因患者存在出血倾向未使用抗凝剂 透析过程中抗凝剂剂量不足 抗凝剂选择不合适 预防与处理 合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝 重视治疗前凝血状态评估 建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶III的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素 出现血栓性并发症的患者应给与适当的抗凝、促纤溶治疗 * 抗凝过度引起的并发症---出血 原因 抗凝剂选择不合理 抗凝剂剂量过大 合并出血性疾病 预防及处理 治疗前充分评估患者的出血风险 加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案 出血发生后重新评估患者的凝血状态，调整抗凝剂种类或剂量 不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白 枸橼酸钠补充钙制剂 阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆 * 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 5% 0.5% LMWH UFH incidence 1962 年: 首次报道HIT 性 别：女性 男性 肝素源性：牛 猪 作用方式：静脉 皮下 死 亡 率：20%-30% Thromb J. 2013 Apr 5; 11(1):7 * HIT的发病机制 肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与HIT的发生有关 目前研究认为HIT发生与PF4/heparin complex介导的免疫反应密切相关 PF4也称为趋化因子CXCL4，是由四个7.8Kd蛋白形成的阳离子四聚体 PF4由巨核细胞合成，储存于血小板的α颗粒中 PF4在炎症、感染、糖尿病、心血管疾病、肾脏病时释放增加 血管损伤，活化的血小板释放PF4与内皮细胞上的HS结合，拮抗局部AT，止血 PF4除了止血作用，PF4可以与胞外GAGs结合，发挥其他生物学作用 * PF4在HIT发生中的重要作用 PF4/Heparin 复合物诱导 PF4/Heparin IgG抗体产生 PF4与Hepain通过电荷间相互作用、以适当的比例结合形 成ULCs,PF4/Heparin ratio(PHR)3:1-0.7:1 血循环中充足的PF4浓度、Heparin使用的周期 抗体识别PF4抗原，发生免疫反应介导血小板活化 HIT Ab与PF4/heparin复合物结合，通过FcR活化血小板 和HIT Ab的形成不同，即使停止使用抗凝剂仍然可以发生 Antibody development Antibody function * HIT的诊断与治疗 诊断 肝素治疗5-10日内血小板下降50%以上或降低至10万/ul一下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5-7日后，血小板数可恢复正常 治疗 停用肝素或低分子肝素 合并血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 禁止再次使用肝素或低分子肝素，100天内再次应用可诱发