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2004年华东六省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编 东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia 心脏病人围术期液体治疗的策略 杭燕南 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 心脏病人施行心脏手术或非心脏手术，围术期正确的液体治疗是维持血管功能和血流 动力学稳定的重要手段，但是实践过程的难度较高，常易发生容量负荷过多或不足而导致 心血管功能、组织血流灌注或氧供需平衡的变化。因此，正确制定心脏病人围术期液体治 疗策略十分重要，本文就心脏病人围术期容量变化的因素、液体治疗的监测指标、液体种 类的选择以及如何正确实施围术期液体治疗进行讨论。 1 心脏病人围术期容量变化的特点 1.1 术前容量负荷增加 心脏病人，尤其是重症心脏病人或心力衰竭患者，交感神经兴奋，神经内分泌系统为 了代偿已低落的心脏功能，分泌过多的儿茶酚胺和醛固酮，引起细胞外液和血容量的变化。 儿茶酚胺增多使周围血管收缩，肾小球滤过率降低，尿量减少；醛固酮增多，引起潴水、 潴钠、排钾，导致外周肢体水肿，循环血容量增多。同时，由于肾血管收缩，肾缺血，通 过血管紧张素Ⅱ－肾素轴，形成恶性循环，心脏负担进一步加重，常表现为肺循环充血和 体循环水钠潴留。 有些心脏病人术前常伴有肺动脉高压，其形成因素包括：肺循环被动充血、继发性或 反应性肺血管收缩，以及左室功能受损等，其特征为：肺血管阻力增高 （PVR ），肺毛细血 管楔压 （PAWP ）显著升高。肺动脉高压病人术后易发生低氧血症和肺水肿。 1.2 体外循环的影响 目前心脏手术中主要使用体外循环 （CPB ），但也有不停跳的冠脉搭桥术 （OP ）。 CPB 使用过程中，由于血液稀释使胶体渗透压下降，组胺、溶菌酶、血清基的释放增 加了毛细血管通透性，因此组织间隙有较多液体进入而引起水钠潴留，出现不同程度的组 织水肿。目前超滤工作的开展及体外转流结束时加用利尿剂使CPB 后水肿明显减轻，但是 许多病人术后仍有水钠潴留。 CPB 过程中白细胞在肺毛细血管内形成微栓，红细胞由于泵的挤压、管道阻力机械因 ·127 · 2004年华东六省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编 东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia 素和负压吸引等的破坏作用，致红细胞破裂，释放出游离血红蛋白，脂蛋白变性后，游离 脂肪球析出。这些微栓的形成同时伴有血液损害，触发多个级联扩大系统如补体、凝血、 纤溶及激肽系统等，可导致微循环障碍和有效血容量降低等变化。 CPB 期间，神经内分泌系统也发生明显变化。CPB 开始时，急骤的血液稀释使循环中 儿茶酚胺浓度下降，并使周围血管阻力下降致一过性低血压，随后儿茶酚胺浓度增加，引 起周围血管收缩及器官内血流转移，儿茶酚胺浓度持续升高至 CPB 后数小时。CPB 的应 激反应可使血浆中肾素及醛固酮升高，肾素在转流中达高峰，并持续至转流后数小时；醛 固酮于术后明显升高。这种变化受病种的影响，冠心病及动脉病变患者变化明显，而二尖 瓣病变则变化较少。OP 可以降低术后血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平，但不能消除应激反应。 所以CPB 后液体治疗不能忽视神经内分泌系统变化的影响。 OP 现主要用于冠状动脉搭桥术 （CABG ），虽然操作较CPB 复杂，但能避免 CPB 引 起的各种危险因素，能明显减少围术期失血量及血制品的输注，能尽早拔管，减少正性肌 力药物的使用，使围术期心梗与肾衰发生率降低，死亡离降低。随着医疗技术的提高，OP