医疗护理方法介绍书写规范(2015年).ppt

护理病历书写规范---《病历书写规范》第2版解读 ; 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和;护理病历作用;新版《 病历书写规范》概况;第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单 ;学习内容;一、指导思想; 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 ;三、基本规则和要求;四、修改部份说明;1、护理病历表单（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单;1、护理病历表单： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录单 各类护理记录单 ;2、体温单： 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求 △ ： 蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “☆”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容 ;;;“护士签名”;3、医嘱单：;4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士” “病情变化” “护理措施及效果” “医嘱需要监护” ;4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “特殊诊疗” “需要记录”;4、护理记录单： 记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次;4、护理记录单 设计表格式: 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 需经上级主管部门备案 手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、 ICU护理记录单等;4、护理记录单： 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔??写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式 总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。;护理记录单书写举例;护理记录单书写举例;5、手术清点记录单 强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单;五、热点问题讨论;六、书写注意点;;;;; 重点突出 记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征 ; 前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健教要记录; 护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 ;新版《 病历书写规范》概况;第一节 病历排列次序 第二节 病历管理要求 第三节 病历质量评定标准 第四节 电子病历 ;住院期间病历排列次序 转科后病历排列次序 出院（死亡）后病历排列次序;专门机构专门人员 唯一标识码 关于病历保管 检验检查结果入档 病历的提供与复印;客观、真实、准确、及时、完整、规范;新版《 病历书写规范》概况;民事行为能力 监护 代理 近亲属 知情同意 医学证明;病历复印 病历保存期限 外出会诊 临床输血 医疗技术分级管理 处方书写管理 患者信息保护;新版《 病历书写规范》概况;感谢聆听