2018年意外伤害保险服务项目.DOCVIP

2018年意外伤害保险服务项目 政府采购需求报告?（试用版）? ? 编制单位：怀远县城乡居民医疗保险管理中心（盖章） 编制时间：201年月日?项目名称：2018年意外伤害保险服务项目 采 ?购?人：怀远县城乡居民医疗保险管理中心 联 系 人：尤青 联系电话资金来源：财政预算资金 采购预算：100（万元） 付款方式：参照怀远县城乡居民医保意外伤害保险统筹补偿实施方案（2018版） 服务（安装）期限：一年内 售后服务要求：无 拟采用的采购组织形式：部门集中采购 拟采用的政府采购方式：公开招标 拟采用的评审方法：综合评分法 采购标的清单：详见附件 备注：无 服务需求 为方便、及时、有效结算意外伤害保险，借鉴蚌埠市辖区新农合意外伤害医疗保险经验，将意外伤害保险业务通过公开招标方式，交由商业保险承办机构办理，现将有关条件要求如下： 一、商业保险公司具有独立的法人资格，具有保险经营资质，有相应的经营范围的，具备完善的服务网络，能够提供省内及时结算服务。 二、承办意外伤害保险的省，市县分公司必须具备以下基本条件： （1）总公司具有意外伤害保险经营资质。 （2）总公司批准同意开展意外伤害保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持，并且须承诺对意外伤害保险超支风险提供连带赔偿责任担保（投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书）。 （3）省级分公司取得保监局认可的承办意外伤害资质。 （4）省级分公司及所辖承办地区，市县分公司机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚（提供安徽保监局出具的2015-2017年省内保险业务经营过程中《无重大行政处罚证明》）。 （5）具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道。 （6）具备覆盖怀远地区的、功能完备的专项服务网络： ①在怀远县设立了意外伤害保险专门组织架构，负责意外伤害保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等。 ②建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等。 ③建立了独立核算的意外伤害保险财务管理体系。 ④建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的保险信息平台。 三、具有本地服务能力，在怀远县范围内设有分支机构或办事处，有相应的办公场所（提供国家保监委颁发的保险经营许可证；本地工商部门颁发的营业执照、税务登记证（或三证合一的营业执照）。 一、原则与目标 坚持“以人为本、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我县城乡居民医疗保险制度，以商业保险公司承办城乡居民意外伤害补偿业务为主流，提高基金使用效益，加快补偿支付进度，强化商承办能力建设，推进意外伤害调查回访核实机制，切实维护基金安全、高效运行。 二、政府采购 （一）确定承办商业保险公司 综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，通过竞争性谈判、公开招标等方式，合理确定商业保险公司，承办本县城乡居民意外伤害补偿业务，并与之签订2018年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，原则上合同有效期1年，可续签。 （二）确定人均筹资标准 城乡居民医保意外伤害资金原则上按照每年度每参保人口25元的标准从2018年度城乡居民医保筹集资金中予以安排，切块列支。 （三）确定盈利率 遵循“保本微利”的原则，通过竞争性谈判等方式合理确定城乡居民医保意外伤害盈利率。原则上，城乡居民医保意外伤害保险盈利率3.5%。 三、基金管理 （一）基金用途 1、意外伤害基金按照规定比例支付城乡居民医保意外伤害合规可补偿费用。 2、支付意外伤害合同约定的商业保险机构合理盈利。 （二）基金账户 承办城乡居民医保意外伤害业务的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，意外伤害业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。 （三）基金拨付 根据城乡居民医保意外伤害合同标的（人均筹资标准*参合人数），从城乡居民医保基金财政专户或财政部门直接拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间、拨付额根据合同约定。 （四）基金结算 按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参保年度次年3月份底之前完成合同年度意外伤害赔付，在4月底之前完成意外伤害基金盈亏结算。 1、结余返还。商业保险公司赔付合同年度意外伤害补偿款后，如有结余，扣除盈利率后结余部分全部返还城乡居民医保基金财政专户（利息不计入基数）。 2、风险分担。商业保险公司赔付合同年度意外伤害补偿款后，如出现亏损，政策性亏损由城乡居民